Положения скальпеля. Хирургические инструменты

Инструменты должны храниться в сухом, отапливаемом помещении при температуре 15-20°С. Не разрешается хранить рядом формалин, йод, хлорную известь, т.е. вещества, пары которых вызывают коррозию металлов.

Инструменты текущего пользования раскладывают в шкафы по видам и назначениям. Скальпели располагают на подставках, так как их лезвия должны находиться на весу.

При длительном хранении и транспортировке инструменты, изготовленные из углеродистой стали, должны быть смазаны нейтральным вазелином или покрыты парафином.

Смазку производят погружением в расплавленный вазелин при температуре 60-70 °С. Смазанные инструменты заворачивают в тонкую парафинированную бумагу. Инструменты из нержавеющей стали, алюминия, латуни, бронзы смазке не подлежат. Перед смазкой инструменты тщательно обезжиривают или кипятят в воде с мылом и содой, промывают водой, высушивают и осматривают на отсутствие следов ржавчины. Эту работу проводят в перчатках, так как прикосновение к инструментам потными руками способствует появлению ржавчины. Заржавленные инструменты смазывать вазелином нельзя, предварительно необходимо удалить ржавчину путем полировки инструмента.

Обработка инструментов, полученных со склада.

Инструменты, поступившие в упаковке зимой, во избежание запотевания выдерживают в течение нескольких часов не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги инструменты протирают чистыми мягкими марлевыми салфетками и разбирают каждый на отдельной салфетке, чтобы при разборке не перепутать детали от различных инструментов. Разобранные части моют горячей водой, очищают от остатков вазелина и погружают на 1 ч в этиловый спирт. Обезжиренные детали протирают насухо салфетками и собирают, после чего инструмент готов к стерилизации.

Стерильные инструменты сестра раскладывает в зависимости от вида операций.

Примерный набор инструментов для наиболее типичных операций.

1. Общий набор, необходимый при любой операции:

Цапки для укрепления операционного белья - 8 шт.;

Скальпели - 4 шт.;

Пинцеты: хирургические - 4 шт., анатомические - 2 шт., лапчатые - 2 шт., анатомический длинный - 1 шт.;

Зажимы кровоостанавливающие с нарезкой (изогнутые и прямые) Кохера, Бильрота - 15 шт.;

Ножницы Купера - 3 шт.;

Ножницы изогнутые Рихтера - 1 шт.;

Ножницы прямые - 1 шт.;

Крючки острые трехзубые - 2 шт.;

Крючки Фарабефа - 2 шт.;

Крючки Лангенбека - 2 шт.;

Лопатка Буяльского - 2 шт.;

Иглы Дешана - 2 шт.;

Зонд желобоватый - 1 шт.;

Зонд пуговчатый - 1 шт.;

Ложечка острая Фолькмана - 1 шт.;

Корнцанги прямые и изогнутые - 2 шт.;

Иглодержатели - 2 шт.;

Иглы круглые - 10 шт.;

Шприцы и иглы к ним разных размеров - 5 шт.;

Инструменты, необходимые для операций на органах брюшной полости и брюшной стенке.

Набор для холецистэктомии:

Общий хирургический набор;

Зажим Федорова - 1 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) 2 шт.

Набор для резекции желудка:

Общий набор;

Брюшные зеркала - 4 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Кишечные жомы - 4 шт.;

Жомы Пайра - 2 шт. (большой и малый).

При наложении анастомозов на пищеводе, желудке и кишечнике наиболее асептично применение аппаратов для механического шва, так как просвет кишки в момент наложения анастомозов остается закрытым. Кроме того, нет необходимости пользоваться отсосом и накладывать на стенку органа зажимы, которые могут привести к нарушению кровообращения в зоне операции. Наложение механического шва обеспечивает уменьшение продолжительности операции, ее безопасность, позволяет расширить объем вмешательств на желудочно-кишечном тракте и производить их у ослабленных больных.

Набор для операций но поводу геморроя:

Общий набор;

Ректальное зеркало - 1 шт.;

Окончатые геморроидальные зажимы - 5 шт.;

Крючки Лангенбека.

Инструменты при урологических операциях.

В стандартный набор включают урологические инструменты, что связано с выделением мочи в рану во время операции. В связи с этим часто приходится дренировать полости мочевыводящих органов или раны, оставляя в них дренажные трубки, иногда на длительное время. Однако нередко возникает необходимость бужирования мочеточника, уретры различными видами бужей.

Общий набор;

Катетеры с надувным баллоном - 2 шт.;

Мочеточниковые катетеры - шприц Жане - 1 шт.;

Металлические изогнутые бужи разных размеров;

Ранорасширители для мочевого пузыря, отведения почки - 2 шт.;

Ложка для извлечения камней из мочевого пузыря - 1 шт.;

Держатель мочеточника - 1 шт.;

Бумеранговый иглодержатель для наложения швов в глубине раны; - зажим для почечной ножки - 2 шт..

Гинекологические операции:

Общехирургический набор;

Металлический катетер;

Брюшностеночное зеркало Пфанненштиля.

При возможной реинфузии крови из брюшной полости необходимы мерная кружка вместимостью 1 -2 л и черпак.

Инструменты, применяемые при операции на легких:

Общий набор;

Вилка для спускания лигатур изогнутая - 1 шт.;

Диссекторы с кремальерой разных размеров - 1 комплект;

Диссектор с лопаткой - 1 шт.;

Диссектор прямой без кремальеры 21 см - 1 шт.;

Зажимы для бронхов - 1 комплект;

Зажим для клиновидной резекции легкого (прямой) - 2 шт.;

Зажим для почечной ножки - 2 шт.;

Зеркало для сердца большое - 1 шт.;

Зонд-игла Богуша (для внутригрудной анестезии) - 1 шт.;

Игла для взятия биопсии изогнутая;

Иглы от плевроаспирагора - 2 комплекта;

Иглы инъекционные изогнутые - 10 шт.;

Зонд Кохера - 1 шт.;

Игла Дешана - 1 шт.;

Стерильная трахеостомическая канюля - 1 шт.;

Зажимы «Москит» - 15-20 шт.;

Зажимы Кохера, Бильрота - 20 шт.;

Тонкие резиновые дренажи - 2 шт.;

Краны трехходовые от плевроаспиратора - 2 комплекта;

Кусачки для I ребра - 1 шт.;

Кусачки реберные универсальные - 1 шт.;

Ложка для взятия биопсии прямая и изогнутая - 1 комплект;

Лопаточка для разделения тканей - 1 шт.;

Ножницы тупоконечные - 1 шт.;

Нож-распатор для снятия хряща с бронха - 1 шт.;

Пинцеты хирургические 25 см - 2 шт.;

Пинцеты анатомические 25 см - 2 шт.;

Подъемник для лопатки - 1 шт.;

Ранорасширитель для грудной полости реечный большой - 1 шт.;

Распатор для I ребра - 1 шт.;

Турникет гибкий - 1 шт.;

Щипцы для захватывания легкого прямые - 3 шт.;

Щипцы для захвата легкого изогнутые -3 шт.;

Щипцы для захватывания плевры - 1 шт.

Набор для трахеостомии:

Трахеостомические трубки разных размеров - 4 шт.;

Крючки острые однозубые - 2 шт.;

Расширитель Труссо - 1 шт.;

Толстый резиновый катетер - 1 шт.;

Катетер трахеальный металлический - 1 шт.;

Электроотсос со стерильным катетером.

Набор инструментов по поводу ущемленных грыж:

Общий набор;

Жомы кишечные эластические прямые;

Жомы кишечные эластические изогнутые - 4 шт.;

Жомы раздавливающие - 2 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) - 2 шт.;

Иглы кишечные - 6 штук.

Набор для ампутации:

Общий набор (без кишечных игл);

Резиновый жгут - 1 шт.;

Ампутационные ножи - 2 шт.;

Ретрактор - 1 шт.;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Пила дуговая - 1 шт.;

Ложечка Фолькмана - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Фиксационные щипцы.

Набор инструментов для трепанации черепа:

Общий набор;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Долото прямое - 1 шт.;

Долото желобоватое - 1 шт.;

Молоток - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Кусачки Дальгрена - 1 шт.;

Коловорот с набором фрез - 1 шт.;

Мозговой шпатель (элеватор) - 1 шт.;

Стерильный резиновый баллон (груша) 1 шт.

Подача инструмента хирургу.

Должна быть быстрой, своевременной и технически правильной. Быстрота достигается опытом работы и навыком.

Существуют три способа подачи инструментов:

В руки хирургу;

На инструментальный столик;

Комбинированный.

1. Подача инструментов в руки хирургу - наиболее совершенный способ, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. Этот способ хорош в связи с тем, что операционной сестре легче следить за порядком и чистотой на инструментальном столе. Однако и самый трудный, так как требует большой быстроты, четкого знания хода операции. Необходима полная сработанность с хирургом и знание всех деталей техники, заметно отличающейся у разных хирургов.

Подача скальпеля: скальпель подают хирургу рукояткой, сестра держит его за шейку и лезвие при помощи маленькой салфетки, причем тупой край скальпеля обращен к ее ладони.

Подачу ножниц, зажимов, крючков осуществляют в закрытом виде кольцами от себя.

Подача иглодержателя. Иглодержатель подают так, чтобы хирург мог этой же рукой захватить длинный конец нити или же длинный конец нити сестра держит пинцетом на весу, чтобы он не захлестывался вокруг иглодержателя. Подача шовного материала: нити без игл подаются пинцетом. Касаться нити руками следует как можно меньше во избежание инфицирования. Длина ее определяется видом шва: для непрерывного шва берут нить длиной 40 -45 см, для поверхностных узловых швов - 18-20 см, для швов, накладываемых в глубине раны - 25-30 см. Нить такой же длины используют для кисетного шва. Кетгут надо брать немного длиннее шелковой нити, так как он скользит при завязывании.

Шелк № 1-2 применяют для кишечного шва, № 0 - для шва сосудов и нервов, № 4-6 - для апоневроза, кожу шьют шелком № 3-4. Мышцы, как правило, шьют кетгутом.

Перед подачей необходимо проверять прочность нитей на разрыв.

Подбор игл но кривизне и толщине:

На пристеночный (парентальный листок брюшины) шов накладывается при помощи круглой (кишечной) изогнутой иглы;

На кишечную стенку или желудок - прямая круглая игла;

Для сосудистого шва применяют атравматические иглы одноразового пользования;

Для сшивания мышц и апоневрозов подают режущие (трехгранные) изогнутые иглы;

Для наложения шва на большой глубине, в тесном пространстве, используют иглу с большой изогнутостью и длинной лигатурой.

2. Подача инструментов на инструментальный столик.

Операционная сестра размещает на инструментальном столике нужный

набор инструментов и материалов, хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуры, вдевает нити в иглы. Этот способ целесообразнее применять при гнойных операциях, чтобы не загрязнять большой инструментальный стол.

3. Комбинированный способ сочетает описанные выше оба способа.

В менее трудный момент хирург берет инструменты сам (лежат под рукой). Инструменты, требующие подготовки (шприцы, иглодержатели), подает сестра. Необходимо следить за тем, чтобы каждый использованный инструмент и уже ненужный в данный момент был снова помещен на инструментальный столик. Нельзя допускать скопления инструментов на простынях, около операционной раны. Каждый возвращенный инструмент должен быть тотчас протерт марлей, иначе на окровавленную поверхность могут осесть бактерии из воздуха, кровь засохнет и удалить ее будет сложно. При однократном использовании инструмент либо сразу сбрасывают после применения, либо он, будучи наложен на ткани, остается до конца операции. Многократно используют те инструменты, которые бывают нужны в течение всей операции - скальпели, ножницы, некоторые виды зажимов.

Сестра должна следить не только за чистотой возвращаемых инструментов, но и за их исправностью. Особенно внимательно следует проверять иглодержатель на наличие иглы.

Возможные ошибки при подаче инструментов.

1. Неправильная подача лигатуры для шва:

Если нить слишком длинная, она путается и мешает хирургу завязывать; если короткая - затрудняет возможность завязать ее;

Вдевание толстой нитки в тонкую иглу. Игла при этом может застревать в ткани, рвать ее, а если тонкая нить продета в толстую иглу, то при шитье нить может выскользнуть из ушка;

Подача непрочной лигатуры, которая при завязывании рвется. Поэтому каждую лигатуру, особенно при перевязке сосуда, необходимо проверять на прочность, разрыв;

Вдевание лигатуры в ушко иглы с концами одной длины. В данном случае, чтобы один конец получился коротким, придется нить протягивать, в результате чего она разволокнится и может порваться при прошивании или завязывании.

2. Неправильная подача инструмента.

Подача режущей иглы вместо круглой при наложении шва на кишечную или желудочную стенки;

Подача хирургического пинцета вместо анатомического. Хирург, не заметив этого, может повредить орган, например, кишку.

3. Грубой ошибкой является использование маленьких шариков и салфеток при полостных операциях.

4. Опасной ошибкой операционной сестры является отсутствие информации о количестве инструментов, салфеток, тампонов на столе до операции. Это необходимо, чтобы не оставить посторонние предметы в ране (особенно, при операциях на органах брюшной и грудной полости). Должно соблюдаться правило: перед зашиванием полостей сестра, подсчитав инструменты, тампоны, салфетки, докладывает хирургу, что подсчет произведен, количество их до операции и после нее совпадает. Чтобы не оставить инородное тело, например, в брюшной полости, применяется целый ряд приспособлений - от самых простых (прикрепление тампона зажимом к простыне) до наиболее сложных - специальных приборов-держателей. Какой бы способ ни применялся, важным остается правило - строгий учет.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сведения, необходимые для освоения практических навыков по оперативной хирургии не систематизированы и разбросаны по многочисленным руководствам, что делает их малодоступными в процессе обучения большинству студентов.

На основании данных литературы и практического опыта преподавания дисциплины, а также в соответствии с учебной программой по оперативной хирургии для студентов лечебно-профилактического факультета высших медицинских учебных заведений 1997 года мы попытались помочь студентам овладеть необходимыми практическими навыками.

Пособие без ущерба для программы и учебного плана освобождено от излишней фразеологической (текстовой) нагрузки, редакционно адаптировано к уровню русскоязычной подготовки иностранных студентов 3-4 курсов.

Изложение текста сопровождается большим количеством иллюстраций, выполненных на кафедре, а также заимствованных из отечественных и зарубежных руководств.

Настоящее пособие может быть использовано в учебном процессе не только иностранными студентами, но и студентами других факультетов и отделений при подготовке к практическим занятиям, зачетам и экзаменам.

Авторы выражают благодарность доценту З.А.Дундарову и доценту В.Н.Ждановичу за ценные замечания и предложения по форме и содержанию настоящего пособия, а также работу по компьютерной верстке пособия сотруднику ООО «Пожтехснаб» специалисту по обеспечению деятельности Масальскому А.Ю.

В связи с тем, что настоящая книга является первой попыткой создания подобного учебного пособия, все предложения и замечания читателей будут приняты с большой благодарностью.

Общий хирургический инструментарий, правила пользования.

При пользовании хирургическими инструментами необходимо соблюдать некоторые общие правила:

1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами.

2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению.

3. Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, но вместе с тем легко. Рука хирурга должна чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую конечную часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима и т.д. Чрезмерно сильное давление снижает это ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми.

4. Все инструментальные действия должны быть максимально согласованы и целесообразны, производиться плавно, ритмично.

5. При работе инструментами исключительное внимание нужно уделять бережному обращению с живыми тканями. Манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению крайне вредно отражаются на последующем заживлении раны.

Хирургический инструментарий по своему функциональному назначению и для удобства изучения подразделяется на две основные группы: общехирургический и специальный хирургический инструментарий.

Обще хирургические инструменты также по их назначению делят на четыре группы:

1) инструменты для разъединения тканей;

2) кровоостанавливающие инструменты;

3) вспомогательные инструменты;

4) инструменты для соединения тканей.

К специальному хирургическому инструментарию относятся инструменты, применяемые в специальных областях хирургии (офтальмологии, нейрохирургии, урологии и др.).

Рис.45 Техника трахеотомии: введение канюли в трахею.

снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний - 3-4 хрящ, нижний - 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости (рис.45). Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Рис.44 Техника трахеотомии: трахея фиксирована острым крючком, начало рассечения ее хрящей.

К инструментам для разъединения тканей относят скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы (рис.1).

Рис.1. Инструменты для разъединения тканей.

а) скальпель брюшистый;

б) скальпель остроконечный;

в) нож резекционный прямой;

г) нож ампутационный;

д) ножницы тупоконечные;

е) ножницы остроконечные;

ж) ножницы Купера;

з) ножницы Рихтера;

и) ножницы сосудистые.

Скальпель – хирургический инструмент с острой заточкой, применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические и специальные скальпели (офтальмологические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованные и со съемными лезвиями. Общехирургические цельноштампованные скальпели выпускают двух видов: остроконечные и брюшистые. В зависимости от длины лезвия они могут быть: большие (длина лезвия 46, 50 мм), средние (длина лезвия 40, 42 мм) и малые (длина лезвия 30, 32 мм).

Скальпель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко (рис.2).

Рис.2. Остроконечный скальпель.

б) лезвие;

в) спинка лезвия;

г) брюшко лезвия;

д) кончик лезвия.

Ручка общехирургического скальпеля плоская и поверхность ее слегка шероховатая. Ручка офтальмологического скальпеля четырехгранная. В настоящее время широкое применение получили скальпели со съемными лезвиями. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: остроконечные, брюшистые и радиусные, имеющие целевое назначение.

Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный – для глубоких разрезов и проколов.

Существуют три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис.3).

собой сросшиеся по сре­динной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рис.43 Набор инструментов для трахеотомии:

а) острый крючок для удержания трахеи и гортани;

б) расширитель трахеи;

в) трахеотомическая канюля.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей его сзади фасцией от трахеи и отодви­гают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахео­томии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет ука­зательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща (рис.44) трахеи

Хирургические инструменты в нашей стране изготовляют в соответствии с го­сударственными стандартами, которые предусматривают форму, размеры, мар­ку нержавеющей стали (физические свойства, химический состав), методы испытаний.

В хирургии применяют различные ин струменты. Если за основу классифика­ции хирургических инструментов взять последовательность проведения опера­ции, инструменты можно разделить на следующие группы: 1) для разъединения тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для остановки кровотечения; 4) для соедине­ния тканей; 5) специального назначения. Последнюю группу инструментов, са­мую многочисленную, применяют только во время выполнения оперативного при­ема.

Хирургические инструменты должны быть прочными, поэтому их изготовляют из специальных сортов стали и различ­ных сплавов, которые не подвержены коррозии. Чтобы хирургические инстру­менты максимально соответствовали своему назначению, полностью обеспе­чивали выполнение той части оператив­ного вмешательства, для которой они предназначены, необходимо их изготав­ливать не только разными по конструк­ции, но и по величине. Однако многие инструменты в этом плане требуют еще усовершенствования. Они должны быть удобными в работе, легко захватывать­ся, прочно удерживаться в руке, иметь надежные, легко открывающиеся замки.

Инструменты должны быть долговеч ны, что во многом зависит не только от правильного их использования, но и от применения по прямому назначению.

Важное значение при этом имеет также правильное и направленное усилие хи­рурга на тот или иной инструмент.

Необходимо также уметь работать хи­рургическими инструментами обеими руками. Тренировка рук с этой целью должна быть неотъемлемой и составной частью подготовки врача к хирургиче­ской деятельности.

Инструменты в руках хирурга служат совершенно конкретной цели - удале­нию патологического очага, измененных и ставших ненужными тканей при мини­мальном травмировании здоровых тка­ней в течение всей операции. Вот почему необходимо осторожно обращаться со всеми анатомическими образованиями в операционной ране, избегать излишнего растяжения тканей, рассечение произво­дить с учетом топографии сосудов и нер­вов, хода мышечных волокон и других анатомических особенностей. Все это имеет важное значение для заживления операционной раны и, следовательно, для быстрого выздоровления боль­ного.

Не менее важными являются правила подачи инструментов. Это означает, что все инструменты необходимо подавать

таким образом, чтобы оперирующий мог взять инструмент непосредственно за ручку или ту его часть, которая предна­значена для удерживания во время рабо­ты. При этом все режущие и колющие части инструментов во время их подачи должны быть направлены вверх и в сто­рону. Это, прежде всего, предотвращает травмирование рук хирурга, ассистен­тов, операционной сестры, а также эко­номит время.

Существует немало технических прие­мов и правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом. Знание этих правил способствует быст­рому освоению техники выполнения са­мой операции, сокращает время пребы­вания больного под наркозом.

Согласно государственному общесо­юзному стандарту (ГОСТ 19126-79Е «Инструменты медицинские металличе­ские. Общие технические условия»), все медицинские металлические инстру­менты классифицируют на колющие, ре­жущие, оттесняющие, многоповерхност­ного воздействия (зажимные), зонди­рующие, бужирующие, травматологиче­ские (соединяющие ткани организма и воздействующие на них).

К режущим (разъединяющим) инстру­ментам относят скальпели, медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т. д.

Скальпель является часто применяе­мым хирургическим инструментом, так как каждую операцию, предусматриваю­щую рассечение мягких тканей, начина­ют с разреза скальпелем. В хирургиче­ской практике используют большое ко­личество скальпелей (рис. 1). По форме рабочей части скальпели делят на остро­конечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Наиболее часто применя­ют брюшистый и остроконечный скаль­пели. Различают три позиции скальпеля, т. е. правильные положения его в руке во время нанесения разреза (рис. 2): столового ножа, писчего пера и смычка, последнюю позицию применяют реже. В виде столового ножа хирург удержи­вает скальпель при нанесении больших глубоких разрезов и при рассечении плотных тканей. Надавливая указатель­ным пальцем на спинку (скальпель со­стоит из лезвия, спинки, шейки и рукоят­ки) инструмента, хирург получает воз­можность дозирование наносить разрез любой глубины. Позицию писчего пера

применяют в тех случаях, когда необхо­димо более точно дозировать рассечение тканей, например, при выделении крове­носного сосуда, нервного ствола. Удер­живание скальпеля в виде писчего пера удобно также при выполнении пласти­ческих операций, особенно в области ли­ца. Способ держания скальпеля за ручку в виде смычка применяют в тех случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы, например, при по­слойном разрезе поверхностно распо­ложенных фасциальных листков, при рассечении мышц и т. д.

При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном рассечении тка­ней, о том, что существует опасность острым инструментом рассечь больше тканей, чем требуется, повредить при­лежащие органы, рассечь крупные сосу­ды или нервные стволы, варианты рас­положения которых в ране никогда не­возможно определить заранее без приме­нения специальных методов исследова­ния.

Различают медицинские ножи: 1) ли­нейный (однолезвийный, с заостренным концом для вкалывания в мягкие ткани и рабочей частью в 2-3 раза длиннее рукоятки); 2} копьевидный (двухлезвий-ный в форме копья); 3) циркулярный, выполненный в форме диска; 4} пугов-чатый (двухлезвийный и с оливой-пугов­кой на конце рабочей части для раздви­гания мягких тканей перед разрезани­ем); 5) скрытый (одно- или двухлезвий­ный, спрятанный при введении в полость в защитной трубке, из которой выдвига­ется при нажатии на кнопку, располо­женную на обращенном к оператору кон­це).

Способ удерживания линейного меди­цинского ножа (ампутационного) заклю­чается в том, что рукоятку его захваты­вают всей ладонью (сжимают в кулаке). При этом острый конец направлен вверх, а лезвие - к хирургу. Такое положение ножа необходимо для кругового рассе­чения тканей конечности. В дальнейшем оно меняется в зависимости от плотнос­ти тканей и их расположения. Медицин­ский нож (резекционный) хирург во время работы удерживает, как правило, в позиции столового ножа.

Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т. д. (рис. 3). Ме­дицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные по форме, величине и назначению. Наибо­лее часто во время операции применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым концом, с пуговкой (ГОСТ 25725-83).

Медицинские ножницы, как и все ре­жущие хирургические инструменты, должны быть острыми, с исправными замками, с достаточной длины бранша-ми. Так, работая в глубоких (полостных) ранах необходимо пользоваться ножни­цами с длинными браншами, а при опе­рациях на небольших, поверхностных, анатомических образованиях необходи­мо применять ножницы малых размеров. Иногда излишне увлекаются примене­нием ножниц, стараясь как можно боль­ше рассечь тканей при их помощи. Это совершенно не оправданное увлечение. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавли­вают их еще до момента рассечения. Поэтому чем массивнее инструмент, чем

больше и, следовательно, толще его час­ти, тем значительнее дополнительная травма. Такие ткани, как мышцы, сухо жилия, паренхиматозные органы не ре­комендуют рассекать медицинскими ножницами.

Медицинские пилы используют для разъединения костей (рис. 4}. Наиболее часто применяют листовую, рамочную, ножевую, дисковую и проволочную ме­дицинские пилы. Листовая пила предна­значена для распила крупных, в том чис­ле трубчатых, костей. Рамочную пилу используют при распиле мелких костей, одной из костей голени или предплечья. Рамочная пила удобна при костно-плас-тических операциях, требующих выпи­ливания тонких пластинок, сложных замков, так как полотно ее можно уста­новить в различных плоскостях. Прово­лочная пила служит для распила плос­ких и мелких костей скелета, рассечения плоских костей черепа, ампутации дис­тальных фаланг пальцев без образова­ния трещин, зазубрин и других травма-тизирующих костную ткань и костный мозг последствий.

Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из сосу­дов, находящихся в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Для того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавли­вающими зажимами, необходимо расши­рить края раны и просушить ее. Это про­изводят инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего хи­рургическими и анатомическими пинце­тами (рис. 5). Анатомические пинцеты имеют гладкие с поперечными насечка­ми захватывающие поверхности, хирур­гические - на концах острые зубцы. Су­ществуют видоизмененные хирургиче­ские пинцеты, которые называются лап­чатые. Они имеют небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных концах. Лапчатые пинце­ты менее травматичны для тканей, чем хирургические. Медицинская промыш­ленность выпускает пинцеты различ­ной величины, длиной 15--20 см и более.

Чем глубже в ране приходится мани­пулировать, тем большей длины.пинцет необходимо выбирать.

Хирургическими пинцетами разреша­ется захватывать кожу, фасции, апонев­розы, сухожилия, кости. При этом необ­ходимо помнить, что эти инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц, внутренних орга­нов, сосудов, нервов следует пользоваться только анатомическими пинцетами. Удер­живают пинцет во время работы в виде писчего пера большим, указательным и средним пальцами.

Для расширения краев раны приме­няют хирургические крючки (рис. 6), Различают острые, тупые, малые и боль­шие крючки. Острые хирургические крючки выпускают одно-, шестизубча-тыми. Ними разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.

Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного приема при­меняют различные рапорасширители: винтовые, салазочные, с браншами и т. д. (рис. 7).

Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в ране, яв­ляются кровоостанавливающие зажимы (рис. 8), которые могут быть прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без них. Наиболее распространенными являются прямые и изогнутые кровоостанавливающие зажи­мы с зубьями на концах (Кохера), сде­ланные по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными на­сечками (Бильрота) - по типу анатоми­ческого пинцета. Зажимами с зубьями рекомендуют фиксировать плотные тка­ни (кожу, фасции, апоневрозы), без зубьев - кровоточащие сосуды в мыш­цах, внутренних органах, серозных обо­лочках. Применяют также более мягкие и тонкие кровоостанавливающие зажи­мы, прямые и изогнутые, с поперечными насечками на концах. Кровоостанавли­вающие зажимы необходимо наклады­вать на сосуд так, чтобы как можно меньше захватывать окружающие тка­ни. Это объясняется тем, что погибшие при передавливании ткани способствуют развитию воспалительного процесса и ухудшают условия для заживления ра­ны. Во избежание этого необходимо хо

рошо разводить края раны, правильно соизмерять величину сосуда с величиной и конструкцией кровоостанавливающего зажима.

Если необходимо перевязать тонко­стенные кровеносные сосуды (мягкой мозговой оболочки, внутренних органов), не рекомендуют оставлять зажимы в операционной ране, так как смещение их или даже легкое надавливание может вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких сосудов следует производить сразу же после захватывания сосуда зажи­мом.

При перевязке кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может со­кратиться и уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие за­жимы с зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим коли­чеством окружающей ткани. Осторож­ность следует соблюдать при наложе­нии лигатуры, так как при этом так­же возможен обрыв кровеносного со­суда.

Для соединения тканей путем послой­ного наложения швов на рану приме­няют различные виды прокалывающих игл (рис. 9). При этом необходимо сши­вать однородные ткани, тщательно сопо-

ставляя рассеченные края. К прокалы­вающим иглам относят хирургические иглы, которые изготовляют из высоко­качественных сортов стали. Они разли­чаются по форме (изогнутые или пря­мые), величине, поперечному сечению (круглые или "трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закреп­ленной одинарной нитью и предназна­ченные для уменьшения травматизма называются атравмэтическими.

Хирургические иглы используют для сшивания кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, сухожилий, над­костницы, костей, мышц, серозных лист­ков, тканей внутренних органов, сосудов, нервных стволов и т. д.

Для удерживания хирургических игл во время операции служат иглодержа-

тели (рис. 10). Медицинская промыш­ленность выпускает прямые и изогнутые иглодержатели тина Хегара с порошко­вым покрытием из искусственных алма­зов. Они прочно удерживают иглу, а сро­ки службы их значительно больше обыч­ных.

Инструменты, которые применяют при производстве оперативного приема на каком-либо органе или тканях, назы­ваются инструментами специального назначения. Они составляют наиболее обширную часть хирургического ин­струментария (рис. 11-17). К ним от­носятся различные медицинские распа­торы, долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы, секве-стральные ложки, зонды, костодержа-тели и т. д.

Классификация хирургических игл По конструкции игольного ушка: - с неразрезным ушком (закрытое ушко, портновские иглы);

Классификация хирургических игл - с разрезным ушком (открытое ушко, «французское» ушко, ушко по типу «ласточкиного хвоста» , не атравматическая игла);

Классификация хирургических игл По конструкции тела иглы: - круглые иглы (колющие, кишечные); - трёхгранные (режущие): - прямо-режущие (вогнуто-режущая); - обратно-режущие (reverse cutting, реверсивнорежущие, выгнуто-режущие); - ланцетовидные (шпателевидные, четырехгранные, трапециевидные); - прямоугольные; - таперкат (колюще-режущие иглы); - троакарные (колюще-режущие иглы).

Классификация хирургических игл По конструкции острия иглы: - игла с острым концом; - тупоконечная игла.

Требования к хирургическим иглам 1. Достаточная прочность при наименьшей толщине (прочностью называют способность иглы противостоять деформации прохождении через ткань, чем прочнее игла, тем меньшим ее диаметром можно прокалывать прочную ткань без риска получить деформацию 2. Ковкость (способность сопротивляться перелому). 3. Нанесение минимальной травмы (для этого сейчас рекомендуется применять во всех отраслях хирургии атравматический шовный материал). 4. Острота (важным параметром является коэффициент суживания иглы, он определяется путем соотношения длины остря к диаметру. У острых игл он составляет 1: 12 и выше.). 5. Жесткость (способность сопротивляться сгибанию). 6. Устойчивость в иглодержателе (для этого на некоторых современных иглах имеется посадочная площадка). 7. Стерильность (здесь преимущество опять же, за атравматическими иглами). 8. Устойчивость к коррозии (только для неатравматических игл).

Формы выпуска шовного материала Нить + игла Нить + 2 иглы Петля + игла Упаковка Лигатура Блистер Катушка Кассета

Классификация шовного материала По строению различают следующие виды нитей: М о н и т ь представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (пролен, максон, нейлон, максилен, стальная проволока) К о м п л е к с н а я н и т ь состоит из множества волокон В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей. I. Крученая - волокна нити скручены по оси (лен, шелк, капрон) II. Плетеная - волокна сплетены подобно канату (лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон) III. Нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами(викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон).

Классификация шовного материала По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях А. Р а с с а с ы в а ю щ и е с я (абсорбирующиеся) (кетгут, викрил, полисорб, дексон, максон, ПГА, монокрил) Б. У с л о в н о р а с с а с ы в а ю щ и е с я шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон) В. Н е р а с с а с ы в а ю щ и е с я (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, пролен, суржипро, полипропилен)

Система обозначения диаметра нитей Для обозначения толщины нитей существуют стандарты измерения шовных материалов - Фармакопея XI США, Международная (Европейская) фармакопея 1984 г. , стандарт Японии JIS - Т 4101, фирмы «Гор Текс» , Германия.

Система обозначения диаметра нитей Система обозначений хирургических шовных нитей Метрический размер, USP Истинный диаметр (мм) Условный номер, EP 0, 1 0, 010 - 0, 019 11/0 0, 2 0, 020 - 0, 029 10/0 0, 3 0, 030 - 0, 039 9/0 0, 4 0, 040 - 0, 049 8/0 0, 5 0. 050 - 0, 069 7/0 0, 7 0, 070 - 0, 099 6/0 1 0, 10 -0. 14 5/0 1, 5 0, 15 -0, 19 4/0 2 0, 20 - 0, 29 3/0 3 0, 30 - 0, 39 2/0 4 0, 40 - 0, 49 0 5 0, 50 - 0, 59 1 6 0, 60 - 0, 69 2 7 0, 70 - 0. 79 3 8 0, 80 - 0, 89 4 9 0, 90 - 0, 99 5 Для того, чтобы определить истинный минимальный диаметр нити в мм, необходимо величину метрического размера умножить на 10 (метрическому размеру 0. 1 будет соответствовать диаметр нити 0. 010 -0. 019, условный номер 11/0).

Скальпели (scalpellum - ножичек) Конструкция скальпеля: 1. Лезвие. 2. Режущая кромка (режущая кромка у общехирургических скальпелей - 25°; у скальпелей, предназначенных для рассечения мягких тканей - 12 -25°). 3. Обушок. 4. Кончик лезвия. 5. Шейка. 6. Ручка (рукоятка).

Виды скальпелей Общехирургические: - цельнометаллические (многоразовые); - разборные скальпели (скальпели со съёмным лезвием); - комбинированные одноразовые скальпели. Специальные скальпели (микрохирургические, глазные, нейрохирургические и др.).

Предназначение остроконечного скальпеля Предназначен для проведения проколов (глубоких, но не широких разрезов) мягких тканей: § кожи с подкожной жировой клетчаткой перед введением троакара для пункции живота или для формирования лапаропорта при использовании эндовидеохирургического метода; § соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе; § прокола стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, мочевого или желчного пузыря.

Предназначение брюшистого скальпеля Брюшистый скальпель предназначен: для проведения относительно длинных прямолинейных (длинных и широких, но не глубоких) разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневрозов, мышц; для рассечения капсулы суставов, связок, хряща со значительным усилием на небольшом протяжении.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 1. Позиция «писчего пера» . Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I, III пальцев шейку. В этой позиции скальпелем производят особо точные, глубокие, точные разрезы: - рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов; - рассекают спайки в брюшной и грудной полости; - производят фигурные разрезы сухожилий; - производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 2. Позиция «смычка» . В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца - с другой стороны, как смычок для скрипки. ВНИМАНИЕ! При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные, неглубокие разрезы тонких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

Основные позиции скальпеля в руке хирурга Недостатки: плохой контроль глубины разреза, поэтому необходимо правильно балансировать скальпель на 3 -ем пальце.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 3. Позиция «столового ножа» . В этой позиции кончиками I, III , IV пальцев охватывают шейку скальпеля. II палец фиксирует лезвие и контролирует нажим. Ручка скальпеля упирается в ладонь. Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 4. Позиция «меча» («ампутационного ножа»). Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке» , обратив лезвие «к себе» . В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. 1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза. 2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину. 3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием. 4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца» , то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Хирургические ножницы Назначение: 1. Для тупой (расслоение, диссекция) и острой (резание) препаровки тканей. 2. Для иссечения тканей и материалов, в частности лигатур. а - общехирургические ножницы; б -микрохирургические ножницы. 1 - лезвия; 2 - режущие кромки (угол заточки с наружной стороны лезвий ножниц, как правило, находится в пределах 40°); 3 -концы лезвий; 4 - замок; 5 -рукоятки; 6 - кольца; 7 –возвратное пружинящее устройство.

Классификация ножниц По механизму разрезания: - шарнирные (рассекающее действие – вдоль лезвия в точке резания (находится при максимальном разведении лезвий на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий.)); - гильотинные (рассекающее действие – сверху вниз).

Классификация ножниц По форме лезвий: - прямые (экстракорпоральные манипуляции, неглубокие раны); - изогнутые по плоскости (для глубоких ран); - изогнутые по ребру (вскрытие стенок полых органов, в глубине раны).

Классификация ножниц По конструкции концов лезвий: ü Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму). ü Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены). ü Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой - тупой). ü Ножницы пуговчатые (один или оба конца лезвий имеют соответствующее утолщение на конце).

Правила фиксации хирургических ножниц в руке + - Ножницы Купера удерживают четырьмя пальцами. В одно кольцо ножниц вводят I палец, во второе кольцо - IV палец. II палец помещают на шарнир ножниц, а III пальцем поддерживают их нижнюю браншу сразу над кольцом. Некоторые хирурги применяют захват ножниц тремя пальцами - так называемое «правило трёх пальцев» , согласно которому инструменты удерживают I, II и III пальцами кисти.

Иглодержатели 1 - рабочие концы с фиксирующей нарезкой; 2 - замок; 3 - рукоятки; 4 - кольца для фиксации иглодержателя в руке; 5 - кремальера. Нарезки браншах могут выполняться в следующих вариантах: - продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений); - поперечные насечки - мелкие или глубокие; - крестообразные насечки.

Особенности рабочих губок «Золотое» покрытие рукояток иглодержателя говорит о наличии твердосплавных рабочих поверхностей. Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его наносят в виде монослоя. Помните: нельзя пользоваться зажимом (или гемостатом) в качестве иглодержателя, т. к. зажим может легко деформировать иглу.

Виды иглодержателей Иглодержатель Гегара Вебстера, 115 мм, для нитей 8/0, 9/0, 10/0. Холси, 130 мм, для нитей 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. Райдера, 140 мм, для нитей 4/0, 5/0, 6/0. Криля-Вуда, 150 мм, для нитей 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. Мейо-Гегара, 180 мм, для нитей 4/0, 5/0, 6/0. Гегара-Олсена

Хват иглодержателя Правильно Неправильно 12 9 Против часовой стрелке 3 6 По часовой стрелке Удержание иглодержателя в обхват

Снаряжение иглодержателей иглой Иглу для наложения шва зажимают в иглодержателе. Для этого иглодержатель берут в правую руку и захватывают иглу за стержень, не доходя 2 -3 мм (или на границе 2/3 (3/4)) до игольного ушка так, чтобы кончики губок иглодержателя выступали на 1 -2 мм, а угол, образованный губками иглодержателя и стержнем иглы, был близок к 90°. Острие иглы должно быть обращено влево, ушко - вправо, а оба конца изогнутой иглы – вверх. + -

Снаряжение иглы шовным материалом Нить (длина ее должна быть 18 -20 см для отдельного узлового шва и 40 -45 см для непрерывного) укладывают вместе с иглодержателем в правую руку и прижимают к ладони или иглодержателю. Левой рукой нить натягивают, проводят под иглой в угол, образованный стержнем иглы и кончиком губок иглодержателя. Затем нить в натянутом состоянии укладывают в прорезь игольного ушка. Подтягивая за один из концов нити, располагают ее в игле таким образом, чтобы короткий конец составлял 1/3 или 1/4 часть общей длины.

Пинцеты Анатомические пинцеты имеют поперечные насечки. Предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина, стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.)

Пинцеты Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность - сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов.

Пинцеты Зубчато-лапчатые (русские)пинцеты находят ограниченное применение для сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов сухожилий.

Зажим Бильрота имеет на захватывающих браншах насечки, меньше травмирует ткани, но захватывает их не прочно.

Зажим Кохера имеет на захватывающих поверхностях зубчики, что травмирует ткани, но захватывает их прочно

Зажим Микулича используется для захвата листков брюшины и фиксации его к операционному белью, может применяться для тупферов

Зажим типа «Москит» - зажим Холстеда Он имеет самые тонкие рабочие поверхности

Классификация узлов A. По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше). Б. По количеству переплетений в петлях узла. I. Простые узлы. II. Сложные узлы. 1. Равномерные. 2. Неравномерные. B. По количеству нитей в кольце стежка. I. Однокольцевые узлы. II. Двухкольцевые узлы, III. Трехкольцевые узлы. Г. По пространственному строению петель в узле. I. Параллельные узлы. II. Перекрещенные узлы. III. Смешанные узлы. Д. По направлению затягивания петель. I. Симметричные узлы. П. Асимметричные узлы. 1. Скользящие: а) простые скользящие; б) скользящие блокированные. 2. Повернутые. 3. Смещенные.

Женский узел Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель. Узел состоит из двух одинаковых петель - правых или левых.

Морской узел Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель. Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель - правой и левой, или наоборот. Конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью.

Текущая страница: 3 (всего у книги 17 страниц) [доступный отрывок для чтения: 12 страниц]

Основные позиции скальпеля в руке хирурга

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»

При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.

Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;

Производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Позиция «смычка»

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).

Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).

Позиция «столового ножа»

В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием – рис. 26б.

4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении (рис. 26в).

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° во всех фазах движения, приведет к формированию конусовидной раны, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.

Движение скальпеля под постоянным углом 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин на краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.

Разрез обычно проводят, как при написании букв – «слева направо».

При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить в направлении от основания к вершине.

При проведении кругового разреза радиус дуги кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.

При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.

Остеотомы и хирургические долота

Остеотом используют для рассечения кости, а с помощью долота удаляют костные новообразования, вскрывают полости, отсекают загрязненные участки кости при хирургической обработке раны (рис. 27).

Рис. 27. Части остеотома иди додота: 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – рукоятка; 4 – наковаленка (по: Medicon instruments, 1986).

У остеотома режущая кромка лезвия заточена с двух сторон, а у хирургического долота – с одной стороны (рис. 28).

Рис. 28. Различия в заточке лезвия остеотома (а) и долота (б) (по: Medicon instruments, 1986).

Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 29).

Рис. 29. Разные формы лезвия долота: а – плоское лезвие; б – желобоватое лезвие (по: Medicon instruments, 1986).

Для предотвращения скольжения в руке хирурга ручки имеют продольные или поперечные насечки.

Для образования режущего момента используют силу удара хирургического молотка по наковаленке остеотома или долота.

Правила работы с долотом или остеотомом

1. Зона рассечения кости должна находиться на прочном основании.

2. Мягкие ткани вокруг места рассечения кости должны быть полностью защищены рабочими частями ранорасширителей во избежание ятрогенных повреждений.

3. На линии предполагаемого рассечения кости делают насечку лезвием остеотома или долота слабым ударом молотка.

4. Таких ударов молотком может быть несколько. Важно наметить четкое предварительное углубление по линии рассечения кости.

5. Угол установки лезвия долота или остеотома по отношению к поверхности кости не одинаков:

Лезвие остеотома устанавливают под углом 90° к поверхности кости;

Угол установки лезвия долота определяется целями операции.

6. Рукоятку долота или остеотома нужно прочно фиксировать в руке хирурга, при этом плотно прижимая режущую кромку лезвия к кости. При малейших подозрениях на неустойчивое положение кромки лезвия, первоначальную насечку на поверхности кости нужно углубить.

7. Желательно обеспечить упор локтя руки, удерживающей остеотом или долото, для повышения безопасности и точности манипуляции.

8. Перед основным рассечением кости нужно еще раз проверить состояние краев раны, исключив возможность ятрогенного повреждения сосудисто-нервных пучков и мягких тканей.

9. Основные удары молотком следует наносить сильно. При этом ось движения молотка должна абсолютно соответствовать продольной оси остеотома или долота.

10. Перед каждым новым ударом молотка нужно контролировать правильность установки лезвия и состояние раны.

11. Долото перед выполнением фигурного рассечения следует устанавливать под углом 45–50° к поверхности кости. После формирования небольшой «зарубки» можно выполнять так называемый «отщеп» костной пластинки соответствующей толщины. Костный отщеп можно производить только между двумя зарубками.

Желобоватая стамеска Воячека имеет пустотелую рукоятку, закругленную на конце. Для рассечения кости используют не удары молотком, а надавливание ладонью на рукоятку. Этот инструмент применяют для трепанации лобной кости и верхнечелюстной пазухи.

Хирургические ножницы

Эти инструменты предназначены для рассечения мягких тканей, хрящей и ребер за счет встречного перемещения кромок лезвий клиновидной формы.

В зависимости от конструктивных особенностей механизма, сопоставляющего режущие кромки лезвий, хирургические ножницы подразделяют на два вида:

1. Шарнирные ножницы.

2. Гильотинные ножницы.

Ножницы шарнирного типа

Ножницы шарнирного типа действуют по типу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в «точке резания». Лезвия и рукоятки ножниц, перекрещивающиеся в точке вращения, образуют систему встречных треугольников.

Соприкосновение и разведение режущих кромок обеспечивается движением рукояток. Поэтому амплитуды движений рукояток и лезвий совпадают. В то же время соотношения длин лезвий и рукояток обеспечивают развитие усилий по принципу рычага:

Чем больше длина рукояток превышает длину лезвий, тем меньше необходимо прикладывать усилий для разъединения тканей;

При превышении длины лезвий параметров рукояток, для рассечения тканей необходимо прикладывать большее усилие;

Точка «резания» является мобильной и как бы «скользит» по длине кромки лезвия по мере рассечения тканей. Она должна находиться на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий при их максимальном разведении;

Режущие плоскости при рассечении тканей должны плотно соприкасаться без зазора (диастаз между режущими плоскостями приводит к сминанию тканей);

Относительным недостатком ножниц шарнирного типа является возможность выскальзывания разрезаемой ткани из-под лезвия.

Правила фиксации хирургических ножниц в руке:

1. В кольца рукояток вводят дистальные фаланги I и IV пальцев.

2. III палец накладывают на боковую поверхность соответствующей рукоятки для придания большей устойчивости.

3. II палец накладывают на зону оси (замка) ножниц для обеспечения четкого направления введения:

Такая позиция пальцев в виде треугольника позволяет прочно удерживать ножницы, при необходимости придавая им различное положение.

Шарнирные ножницы используют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высокую регенеративную способность. В зависимости от целевого предназначения эти ножницы могут иметь следующие формы лезвий:

1) прямые;

2) изогнутые по плоскости;

3) изогнутые про ребру:

Ножницы с прямыми лезвиями предназначены для экстракорпоральных манипуляций или для рассечения тканей в неглубоких ранах;

Для удобства работы в глубоких ранах лезвия ножниц могут быть изогнуты по плоскости (рис. 30).

Рис. 30. Ножницы с изгибом по плоскости (по: Medicon instruments, 1986): а – ножницы Купера с изгибом по плавной дуге; б – ножницы с резким изгибом под углом (Симса – Сиболда); в – ножницы с S-образным изгибом (Сиболда).

Сочетания концов лезвий ножниц могут быть разными:

1. Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму).

2. Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены).

3. Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой – тупоконечный).

4. Ножницы пуговчатые (один или оба конца ножниц имеют соответствующее утолщение на конце).

Остроконечные ножницы удобны для корректировки состояния краев раны при выполнении косметических операций:

Линия предстоящего разреза кожи должна быть обязательно промаркирована фломастером;

Нижняя бранша ножниц для большей устойчивости и повышения точности движения должна поддерживаться указательным пальцем.

Тупоконечные ножницы могут быть использованы для отделения кожно-подкожного лоскута:

Мягкие ткани перед рассечением могут быть размещены перпендикулярно плоскости лезвий, а тупой конец ножниц играет роль своеобразной защиты;

Лезвия могут занимать наклонное положение относительно разрезаемой ткани;

При отслаивании лоскута плоскости подведенных лезвий ножниц и отделяемой ткани должны совпадать.

Остротупоконечные ножницы являются универсальным инструментом, сочетающим все вышеописанные свойства. Пуговчатые ножницы могут применяться для рассечения малоэластичных тканей (собственной фасции, белой линии шеи при необходимости поступательного отслаивания их от подлежащих структур). У ножниц шарнирного типа, используемых для рассечения твердых тканей (хрящей, костей), режущие кромки изогнуты по пологой дуге (например, у реберных ножниц Штилле).

Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа

1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки резания» и тканей, находящихся между лезвиями ножниц.

2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к ятрогенному повреждению тканей в глубине раны.

3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30–60°, чтобы одновременно контролировать фазу рассечения тканей и сохранение в целости ближайших тканей.

4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур следует использовать только тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы (ножницы Купера).

5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.

Правила разделения ножницами подкожной жировой клетчатки тупым способом:

Концом сложенных ножниц осторожно протыкают подкожную жировую клетчатку в заданном слое и в нужном направлении;

Разводя бранши, выводят ножницы, разделяя (отделяя) подкожную жировую клетчатку тупым способом.

Ножницы гильотинного типа

У ножниц гильотинного типа одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При этом режущие кромки лезвий одномоментно смыкаются по всей длине. Расположенные параллельно кромки лезвий гильотинных ножниц различаются по форме:

1) кромки лезвий прямолинейной формы;

2) кромки лезвий в виде пологой дуги;

3) кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги;

4) комбинированные кромки лезвий (неподвижная часть – дугообразная, подвижная часть – прямолинейная, рис. 31).

Рис. 31. Различные формы режущих кромок гильотинных ножниц: а – кромки лезвий прямолинейной формы у ножниц Шумахера; б – кромки лезвий в форме пологой дуги у ножниц Шумахера, Пиртца; в – кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги (Дуайена, Матье); г – кромки лезвий комбинированной формы (ножницы Зауэрбруха-Фрея, Бруннера) (по: Medicon instruments, 1986).

Принцип гильотины исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лезвий. Действующие по такому принципу ножницы обычно применяют для рассечения хрящей и костей.

Правила рассечения тканей с помощью ножниц гильотинного типа

1. Ножницами этого типа производят одномоментное рассечение тканей на участке значительной длины. Поэтому следует предварительно тщательно контролировать возможность попадания между режущими кромками лезвий иных тканей.

2. Надавливание на рукоятки нужно производить резко, избегая постепенного развития усилия.

3. При неудаче не следует прикладывать чрезмерные усилия к концам рукояток инструмента, увеличивая рычаг. Это может привести к разрушению инструмента.

4. Подводить инструмент под кость следует не перпендикулярно, а под углом приблизительно 45°, исключая возможность перфорации подлежащих мягких тканей. После выхода концов режущих частей за другую сторону кости, лезвия ориентируют в нужном направлении.

5. Начинать подводить ножницы под рассекаемую кость или хрящ нужно с наиболее опасной стороны (то есть со стороны прилегания сосудисто-нервного пучка).

Щипцы костные (кусачки)

Щипцы костные (кусачки) предназначены для рассечения кости, скусывания небольших костных выступов при хирургической обработке ран, обработке опила кости, формирования входных костных отверстий в полости и т. д. (рис. 32).

Рис. 32. Основные элементы конструкции костных щипцов (кусачек): 1 – губки с режущими кромками; 2 – винтовой замок; 3 – рукоятки с усиливающими упорами; 4 – пластинчатая возвратная пружина (по: Medicon instruments, 1986).

В зависимости от особенностей конструкции различают следующие виды костных щипцов (кусачек).

1. Кусачки с прямыми губками (лезвиями).

При этом лезвия могут быть:

Прямыми (находящимися в одной плоскости с рукоятками);

Изогнутыми по плоскости;

Изогнутыми по ребру.

2. Кусачки с овальными губками.

Кусачки с таким контуром лезвий подразделяют:

На прямые;

Изогнутые по плоскости;

Изогнутые по ребру.

3. Кусачки с полукруглыми губками.

4. С прямоугольными (коробчатыми) губками (рис. 33).

Рис. 33. Различные формы режущих кромок: а – кусачки Листона с прямолинейным лезвием, расположенным под разным углом к плоскости рукояток; б – кусачки Люэра с короткими губками, оснащенными овальной режущей кромкой; в – кусачки Борхарда с удлиненными губками и овальной режущей кромкой; г – кусачки Янсена с удлиненными губками, имеющими узкую овальную режущую кромку; д – кусачки Зауэрбруха – Штилле с прямоугольной режущей кромкой (по: Medicon instruments, 1986).

Правила работы с костными щипцами (кусачками)

1. Форма края кости после скусывания должна полностью соответствовать форме губок костных щипцов (кусачек).

2. В неглубокой ране целесообразно использовать прямые кусачки. В глубокой ране нужно применять только кусачки, изогнутые по плоскости или по ребру.

3. Следует рационально применять режущие кромки:

У кусачек с губками овальной или полукруглой формы желательно использовать только наиболее выступающую часть дуги режущих кромок. Не следует прикладывать усилия к их боковинам;

Исключением являются действия прямоугольными кусачками. При скусывании ими кости следует применять весь контур режущих кромок.

4. Максимальное усилие при применении кусачек с прямолинейной режущей кромкой нужно прикладывать в зоне, отстоящей на 2/3 расстояния от кончика лезвия.

5. Толщина захватываемого участка кости не должна быть равной максимальной амплитуде разведения режущих кромок. Лучшие условия создаются, если режущие кромки разведены на 2/3 возможного размаха.

6. Достигать цели нужно за счет последовательного выкусывания мелких костных фрагментов.

7. Недопустимо использование выламывающих движений вперед-назад за счет использования ручек кусачек в качестве своеобразного рычага.

9. Установив губки кусачек в исходное положение, нужно за счет легкого сжатия рукояток наметить своеобразные зарубки на поверхности кости для исключения соскальзывания инструмента.

10. После установки губок на поверхности кости нужно четко проконтролировать положение режущих кромок для исключения повреждения прилегающих тканей.

11. Для возвращения губок в исходное положение следует использовать действие возвратной пружины.

12. По мере удаления фрагментов кости нужно систематически очищать углубление между режущими кромками от небольших костных осколков.

Распаторы

Распаторы предназначены для отделения надкостницы от кости с помощью клиновидной режущей кромки инструмента. Отделение надкостницы от кости является этапом ряда челюстно-лицевых операций, связанных с необходимостью рассечения кости:

Трепанации верхнечелюстной пазухи;

Резекции нижней челюсти;

Пластических операций.

Распаторы подразделяют на две группы:

1. Общехирургические.

2. Реберные.

Общехирургические распаторы

Режущая кромка распатора может иметь различные формы:

Прямолинейную;

Изогнутую по дуге, обращенной выпуклостью кнаружи;

Изогнутую по вогнутой дуге (рис. 34).

Рис. 34. Основные конструктивные элементы общехирургического распатора: а – изогнутый распатор фарабефа; б – прямой распатор фарабефа. 1 – рабочая кромка; 2 – опорная площадка; 3 – шейка; 4 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).

Рукоятку общехирургического распатора фиксируют в ладони, упирая дистальную фалангу указательного пальца в рабочую площадку для обеспечения четкого контроля прилагаемого усилия.

Движение режущей кромки должно быть направлено «от себя»;

Пренебрежение установкой дистальной фаланги указательного пальца на рабочую площадку резко снижает точность движения инструментом;

Изогнутым распатором Фарабефа недопустимо производить скребущие движения «на себя» («как кошка лапой»). В этом случае грубое отслаивание надкостницы происходит за счет воздействия тыльной (нерабочей) поверхности режущей кромки;

Эффективное отслаивание прямым распатором Фарабефа направлено по продольной оси кости «от себя»;

Движения изогнутым распатором целесообразнее производить под прямым углом к продольной оси кости;

При скелетировании верхнего или нижнего края ребра допустимы осторожные окаймляющие движения режущей кромкой изогнутого распатора.

Распаторы реберные

Реберные трансплантаты нередко используют для замещения дефектов верхней и нижней челюсти. Резекция ребра сопровождается необходимостью отделения надкостницы с внутренней поверхности удаляемого участка.

Рабочая часть реберного распатора имеет форму крючка;

Режущая кромка (лезвие) реберного распатора представляет собой хорду;

Шейка реберного распатора может быть прямой или штыкообразной. Штыкообразная форма шейки распатора более адаптирована к глубоким ранам;

Рукоятка реберного распатора может иметь уплощенную или каплеобразную форму (рис. 35).

Рис. 35. Основные элементы конструкции реберного распатора: а – правый реберный распатор; б – левый реберный распатор; 1 – рабочая часть (лезвие); 2 – шейка; 3 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).