Как следует держать скальпель в руке. И правила пользования ими

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сведения, необходимые для освоения практических навыков по оперативной хирургии не систематизированы и разбросаны по многочисленным руководствам, что делает их малодоступными в процессе обучения большинству студентов.

На основании данных литературы и практического опыта преподавания дисциплины, а также в соответствии с учебной программой по оперативной хирургии для студентов лечебно-профилактического факультета высших медицинских учебных заведений 1997 года мы попытались помочь студентам овладеть необходимыми практическими навыками.

Пособие без ущерба для программы и учебного плана освобождено от излишней фразеологической (текстовой) нагрузки, редакционно адаптировано к уровню русскоязычной подготовки иностранных студентов 3-4 курсов.

Изложение текста сопровождается большим количеством иллюстраций, выполненных на кафедре, а также заимствованных из отечественных и зарубежных руководств.

Настоящее пособие может быть использовано в учебном процессе не только иностранными студентами, но и студентами других факультетов и отделений при подготовке к практическим занятиям, зачетам и экзаменам.

Авторы выражают благодарность доценту З.А.Дундарову и доценту В.Н.Ждановичу за ценные замечания и предложения по форме и содержанию настоящего пособия, а также работу по компьютерной верстке пособия сотруднику ООО «Пожтехснаб» специалисту по обеспечению деятельности Масальскому А.Ю.

В связи с тем, что настоящая книга является первой попыткой создания подобного учебного пособия, все предложения и замечания читателей будут приняты с большой благодарностью.

Общий хирургический инструментарий, правила пользования.

При пользовании хирургическими инструментами необходимо соблюдать некоторые общие правила:

1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами.

2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению.

3. Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, но вместе с тем легко. Рука хирурга должна чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую конечную часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима и т.д. Чрезмерно сильное давление снижает это ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми.

4. Все инструментальные действия должны быть максимально согласованы и целесообразны, производиться плавно, ритмично.

5. При работе инструментами исключительное внимание нужно уделять бережному обращению с живыми тканями. Манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению крайне вредно отражаются на последующем заживлении раны.

Хирургический инструментарий по своему функциональному назначению и для удобства изучения подразделяется на две основные группы: общехирургический и специальный хирургический инструментарий.

Обще хирургические инструменты также по их назначению делят на четыре группы:

1) инструменты для разъединения тканей;

2) кровоостанавливающие инструменты;

3) вспомогательные инструменты;

4) инструменты для соединения тканей.

К специальному хирургическому инструментарию относятся инструменты, применяемые в специальных областях хирургии (офтальмологии, нейрохирургии, урологии и др.).

Рис.45 Техника трахеотомии: введение канюли в трахею.

снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний - 3-4 хрящ, нижний - 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости (рис.45). Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Рис.44 Техника трахеотомии: трахея фиксирована острым крючком, начало рассечения ее хрящей.

К инструментам для разъединения тканей относят скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы (рис.1).

Рис.1. Инструменты для разъединения тканей.

а) скальпель брюшистый;

б) скальпель остроконечный;

в) нож резекционный прямой;

г) нож ампутационный;

д) ножницы тупоконечные;

е) ножницы остроконечные;

ж) ножницы Купера;

з) ножницы Рихтера;

и) ножницы сосудистые.

Скальпель – хирургический инструмент с острой заточкой, применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические и специальные скальпели (офтальмологические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованные и со съемными лезвиями. Общехирургические цельноштампованные скальпели выпускают двух видов: остроконечные и брюшистые. В зависимости от длины лезвия они могут быть: большие (длина лезвия 46, 50 мм), средние (длина лезвия 40, 42 мм) и малые (длина лезвия 30, 32 мм).

Скальпель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко (рис.2).

Рис.2. Остроконечный скальпель.

б) лезвие;

в) спинка лезвия;

г) брюшко лезвия;

д) кончик лезвия.

Ручка общехирургического скальпеля плоская и поверхность ее слегка шероховатая. Ручка офтальмологического скальпеля четырехгранная. В настоящее время широкое применение получили скальпели со съемными лезвиями. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: остроконечные, брюшистые и радиусные, имеющие целевое назначение.

Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный – для глубоких разрезов и проколов.

Существуют три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис.3).

собой сросшиеся по сре­динной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рис.43 Набор инструментов для трахеотомии:

а) острый крючок для удержания трахеи и гортани;

б) расширитель трахеи;

в) трахеотомическая канюля.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей его сзади фасцией от трахеи и отодви­гают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахео­томии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет ука­зательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща (рис.44) трахеи

Для разделения тканей пользуются различными инструментами. Мягкие ткани обычно разъединяют скальпелем. Скальпели различают брюшистые, остроконечные, глазные (рис.3). Они отличаются друг от друга размерами и формой лезвия. Брюшистый скальпель используют для производства длинных линейных разрезов, остроконечный - для вскрытия гнойников. Помимо этого, для разрезов мягких тканей применяют ампутационные ножи различных размеров.

Рис. 3. Режущие инструменты.
1 - брюшистый скальпель; 2 - остроконечный скальпель; 3 - обоюдоострый скальпель; 4 - скальпель со съемным лезвием; 5 - ампутационный нож; 6 - ножницы прямые тупоконечные; 7 - ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 8 - ножницы прямые остроконечные; 9 - ножницы сосудистые прямые; 10 - ножницы сосудистые, изогнутые по ребру

Скальпель можно взять в руку несколькими приемами: как писчее перо, как смычок, как столовый нож. Положение «писчего пера» наиболее удобно при оперативных вмешательствах во рту и на лице. Такой захват ножа позволяет провести очень точный разрез нужной длины и глубины. Держать скальпель как «смычок» удобно при выполнении больших линейных и поверхностных разрезов кожи и мягких тканей. Когда необходим глубокий разрез, скальпелю придают положение «столового» ножа (рис. 4). Ампутационный нож захватывают особым приемом - в кулак, так как при его применении требуется значительное усилие для разрез» мягких тканей. Иногда (операции на мозге, удаление злокачественных опухолей) применяют электронож. Преимуществом его является коагуляция мелких кровеносных сосудов при разрезе, что ускоряет оперативное вмешательство. В тоже время создается зона краевого некроза тканей по краям разреза, что замедляет заживление операционной раны.

Рис. 4. Приемы пользования скальпелем.
1 - в положении писчего пера; 2 - в положении смычка; 3 - в положении столового ножа; 4 - положение в руке ампутационного ножа.

При рассечении кожу растягивают и фиксируют большим и указательным пальцами левой руки по обе стороны от линии намеченного разреза, так как она подвижна и может смещаться при разрезе. Лезвие ножа нужно ставить перпендикулярно к поверхности кожи.

Ткани рассекают строго послойно. Мягкие ткани одним движением ножа рассекают до фасции. Затем скальпелем делают в фасции небольшое отверстие, вводят в него желобоватый зонд или бранши пинцета и рассекают фасциальную пластинку во всю длину разреза кожи. При этом лезвие ножа должно быть обращено кверху во избежание ранения подлежащих сосудов и нервов.

Мышцы чаще расслаивают тупым путем, пользуясь межмышечными щелями, или идут по ходу волокон сомкнутым пинцетом, зондом Кохера или желобоватым зондом и другими инструментами (рис. 5). Разделение волокон мышц облегчается предварительным рассечением ножницами соединительнотканной оболочки - перимизия, окружающего мышцу. В тех случаях, когда приходится пересекать мышцу в поперечном направлении, то лучше оба конца ее предварительно взять на П-образные держалки, так как они могут в силу сокращения разойтись и исчезнуть в тканях.

Рис. 5. Инструменты.
1 - хирургический пинцет: 2 - анатомический пинцет; 3 - тупой крючок Фарабефа; 4 - тупой трехзубый крючок; 5 - острый двузубый крючок; 6 - кровоостанавливающий зажим Кохера; 7 - кровоостанавливающий зажим Бильрота; 8 - желобоватый зонд; 9 - зонд Кохера; 10 - пуговчатый зонд; 11 - лопаточка Буяльского.

Париетальный листок брюшины приподнимают двумя анатомическими пинцетами для предупреждения возможного ранения кишечника и рассекают между ними скальпелем или ножницами. Чаще в хирургии пользуются ножницами Купера, прямыми или изогнутыми. Применяют также ножницы с разными браншами (одна из них имеет острый, а другая тупой конец), а также ножницы Рихтера (изогнутые по плоскости). Имеются, кроме того, ножницы для пересечения кровеносных сосудов. Нужно учитывать, что ножницы при рассечении раздавливают ткани. Поэтому сосуды и нервы принято пересекать лезвием безопасной бритвы, взятой в кровоостанавливающий зажим Пеана или Бильрота.

Надкостницу рассекают скальпелем и при необходимости отслаивают распаторами - прямыми или изогнутыми, а иногда и специальными (реберными).

Для разъединения костей используют пилы: листовую, дуговую, проволочную пилу Джигли. Кроме того, кости разъединяют с помощью долота - прямого или желобоватого. При пользовании долотами чаще применяют деревянный молоток или металлический со свинцовой или резиновой накладкой для смягчения удара. Кости можно разъединять желобоватыми долотами - стамесками Воячека с массивными ручками, которые удобны тем, что могут использоваться без молотка.

Инструменты должны храниться в сухом, отапливаемом помещении при температуре 15-20°С. Не разрешается хранить рядом формалин, йод, хлорную известь, т.е. вещества, пары которых вызывают коррозию металлов.

Инструменты текущего пользования раскладывают в шкафы по видам и назначениям. Скальпели располагают на подставках, так как их лезвия должны находиться на весу.

При длительном хранении и транспортировке инструменты, изготовленные из углеродистой стали, должны быть смазаны нейтральным вазелином или покрыты парафином.

Смазку производят погружением в расплавленный вазелин при температуре 60-70 °С. Смазанные инструменты заворачивают в тонкую парафинированную бумагу. Инструменты из нержавеющей стали, алюминия, латуни, бронзы смазке не подлежат. Перед смазкой инструменты тщательно обезжиривают или кипятят в воде с мылом и содой, промывают водой, высушивают и осматривают на отсутствие следов ржавчины. Эту работу проводят в перчатках, так как прикосновение к инструментам потными руками способствует появлению ржавчины. Заржавленные инструменты смазывать вазелином нельзя, предварительно необходимо удалить ржавчину путем полировки инструмента.

Обработка инструментов, полученных со склада.

Инструменты, поступившие в упаковке зимой, во избежание запотевания выдерживают в течение нескольких часов не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги инструменты протирают чистыми мягкими марлевыми салфетками и разбирают каждый на отдельной салфетке, чтобы при разборке не перепутать детали от различных инструментов. Разобранные части моют горячей водой, очищают от остатков вазелина и погружают на 1 ч в этиловый спирт. Обезжиренные детали протирают насухо салфетками и собирают, после чего инструмент готов к стерилизации.

Стерильные инструменты сестра раскладывает в зависимости от вида операций.

Примерный набор инструментов для наиболее типичных операций.

1. Общий набор, необходимый при любой операции:

Цапки для укрепления операционного белья - 8 шт.;

Скальпели - 4 шт.;

Пинцеты: хирургические - 4 шт., анатомические - 2 шт., лапчатые - 2 шт., анатомический длинный - 1 шт.;

Зажимы кровоостанавливающие с нарезкой (изогнутые и прямые) Кохера, Бильрота - 15 шт.;

Ножницы Купера - 3 шт.;

Ножницы изогнутые Рихтера - 1 шт.;

Ножницы прямые - 1 шт.;

Крючки острые трехзубые - 2 шт.;

Крючки Фарабефа - 2 шт.;

Крючки Лангенбека - 2 шт.;

Лопатка Буяльского - 2 шт.;

Иглы Дешана - 2 шт.;

Зонд желобоватый - 1 шт.;

Зонд пуговчатый - 1 шт.;

Ложечка острая Фолькмана - 1 шт.;

Корнцанги прямые и изогнутые - 2 шт.;

Иглодержатели - 2 шт.;

Иглы круглые - 10 шт.;

Шприцы и иглы к ним разных размеров - 5 шт.;

Инструменты, необходимые для операций на органах брюшной полости и брюшной стенке.

Набор для холецистэктомии:

Общий хирургический набор;

Зажим Федорова - 1 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) 2 шт.

Набор для резекции желудка:

Общий набор;

Брюшные зеркала - 4 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Кишечные жомы - 4 шт.;

Жомы Пайра - 2 шт. (большой и малый).

При наложении анастомозов на пищеводе, желудке и кишечнике наиболее асептично применение аппаратов для механического шва, так как просвет кишки в момент наложения анастомозов остается закрытым. Кроме того, нет необходимости пользоваться отсосом и накладывать на стенку органа зажимы, которые могут привести к нарушению кровообращения в зоне операции. Наложение механического шва обеспечивает уменьшение продолжительности операции, ее безопасность, позволяет расширить объем вмешательств на желудочно-кишечном тракте и производить их у ослабленных больных.

Набор для операций но поводу геморроя:

Общий набор;

Ректальное зеркало - 1 шт.;

Окончатые геморроидальные зажимы - 5 шт.;

Крючки Лангенбека.

Инструменты при урологических операциях.

В стандартный набор включают урологические инструменты, что связано с выделением мочи в рану во время операции. В связи с этим часто приходится дренировать полости мочевыводящих органов или раны, оставляя в них дренажные трубки, иногда на длительное время. Однако нередко возникает необходимость бужирования мочеточника, уретры различными видами бужей.

Общий набор;

Катетеры с надувным баллоном - 2 шт.;

Мочеточниковые катетеры - шприц Жане - 1 шт.;

Металлические изогнутые бужи разных размеров;

Ранорасширители для мочевого пузыря, отведения почки - 2 шт.;

Ложка для извлечения камней из мочевого пузыря - 1 шт.;

Держатель мочеточника - 1 шт.;

Бумеранговый иглодержатель для наложения швов в глубине раны; - зажим для почечной ножки - 2 шт..

Гинекологические операции:

Общехирургический набор;

Металлический катетер;

Брюшностеночное зеркало Пфанненштиля.

При возможной реинфузии крови из брюшной полости необходимы мерная кружка вместимостью 1 -2 л и черпак.

Инструменты, применяемые при операции на легких:

Общий набор;

Вилка для спускания лигатур изогнутая - 1 шт.;

Диссекторы с кремальерой разных размеров - 1 комплект;

Диссектор с лопаткой - 1 шт.;

Диссектор прямой без кремальеры 21 см - 1 шт.;

Зажимы для бронхов - 1 комплект;

Зажим для клиновидной резекции легкого (прямой) - 2 шт.;

Зажим для почечной ножки - 2 шт.;

Зеркало для сердца большое - 1 шт.;

Зонд-игла Богуша (для внутригрудной анестезии) - 1 шт.;

Игла для взятия биопсии изогнутая;

Иглы от плевроаспирагора - 2 комплекта;

Иглы инъекционные изогнутые - 10 шт.;

Зонд Кохера - 1 шт.;

Игла Дешана - 1 шт.;

Стерильная трахеостомическая канюля - 1 шт.;

Зажимы «Москит» - 15-20 шт.;

Зажимы Кохера, Бильрота - 20 шт.;

Тонкие резиновые дренажи - 2 шт.;

Краны трехходовые от плевроаспиратора - 2 комплекта;

Кусачки для I ребра - 1 шт.;

Кусачки реберные универсальные - 1 шт.;

Ложка для взятия биопсии прямая и изогнутая - 1 комплект;

Лопаточка для разделения тканей - 1 шт.;

Ножницы тупоконечные - 1 шт.;

Нож-распатор для снятия хряща с бронха - 1 шт.;

Пинцеты хирургические 25 см - 2 шт.;

Пинцеты анатомические 25 см - 2 шт.;

Подъемник для лопатки - 1 шт.;

Ранорасширитель для грудной полости реечный большой - 1 шт.;

Распатор для I ребра - 1 шт.;

Турникет гибкий - 1 шт.;

Щипцы для захватывания легкого прямые - 3 шт.;

Щипцы для захвата легкого изогнутые -3 шт.;

Щипцы для захватывания плевры - 1 шт.

Набор для трахеостомии:

Трахеостомические трубки разных размеров - 4 шт.;

Крючки острые однозубые - 2 шт.;

Расширитель Труссо - 1 шт.;

Толстый резиновый катетер - 1 шт.;

Катетер трахеальный металлический - 1 шт.;

Электроотсос со стерильным катетером.

Набор инструментов по поводу ущемленных грыж:

Общий набор;

Жомы кишечные эластические прямые;

Жомы кишечные эластические изогнутые - 4 шт.;

Жомы раздавливающие - 2 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) - 2 шт.;

Иглы кишечные - 6 штук.

Набор для ампутации:

Общий набор (без кишечных игл);

Резиновый жгут - 1 шт.;

Ампутационные ножи - 2 шт.;

Ретрактор - 1 шт.;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Пила дуговая - 1 шт.;

Ложечка Фолькмана - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Фиксационные щипцы.

Набор инструментов для трепанации черепа:

Общий набор;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Долото прямое - 1 шт.;

Долото желобоватое - 1 шт.;

Молоток - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Кусачки Дальгрена - 1 шт.;

Коловорот с набором фрез - 1 шт.;

Мозговой шпатель (элеватор) - 1 шт.;

Стерильный резиновый баллон (груша) 1 шт.

Подача инструмента хирургу.

Должна быть быстрой, своевременной и технически правильной. Быстрота достигается опытом работы и навыком.

Существуют три способа подачи инструментов:

В руки хирургу;

На инструментальный столик;

Комбинированный.

1. Подача инструментов в руки хирургу - наиболее совершенный способ, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. Этот способ хорош в связи с тем, что операционной сестре легче следить за порядком и чистотой на инструментальном столе. Однако и самый трудный, так как требует большой быстроты, четкого знания хода операции. Необходима полная сработанность с хирургом и знание всех деталей техники, заметно отличающейся у разных хирургов.

Подача скальпеля: скальпель подают хирургу рукояткой, сестра держит его за шейку и лезвие при помощи маленькой салфетки, причем тупой край скальпеля обращен к ее ладони.

Подачу ножниц, зажимов, крючков осуществляют в закрытом виде кольцами от себя.

Подача иглодержателя. Иглодержатель подают так, чтобы хирург мог этой же рукой захватить длинный конец нити или же длинный конец нити сестра держит пинцетом на весу, чтобы он не захлестывался вокруг иглодержателя. Подача шовного материала: нити без игл подаются пинцетом. Касаться нити руками следует как можно меньше во избежание инфицирования. Длина ее определяется видом шва: для непрерывного шва берут нить длиной 40 -45 см, для поверхностных узловых швов - 18-20 см, для швов, накладываемых в глубине раны - 25-30 см. Нить такой же длины используют для кисетного шва. Кетгут надо брать немного длиннее шелковой нити, так как он скользит при завязывании.

Шелк № 1-2 применяют для кишечного шва, № 0 - для шва сосудов и нервов, № 4-6 - для апоневроза, кожу шьют шелком № 3-4. Мышцы, как правило, шьют кетгутом.

Перед подачей необходимо проверять прочность нитей на разрыв.

Подбор игл но кривизне и толщине:

На пристеночный (парентальный листок брюшины) шов накладывается при помощи круглой (кишечной) изогнутой иглы;

На кишечную стенку или желудок - прямая круглая игла;

Для сосудистого шва применяют атравматические иглы одноразового пользования;

Для сшивания мышц и апоневрозов подают режущие (трехгранные) изогнутые иглы;

Для наложения шва на большой глубине, в тесном пространстве, используют иглу с большой изогнутостью и длинной лигатурой.

2. Подача инструментов на инструментальный столик.

Операционная сестра размещает на инструментальном столике нужный

набор инструментов и материалов, хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуры, вдевает нити в иглы. Этот способ целесообразнее применять при гнойных операциях, чтобы не загрязнять большой инструментальный стол.

3. Комбинированный способ сочетает описанные выше оба способа.

В менее трудный момент хирург берет инструменты сам (лежат под рукой). Инструменты, требующие подготовки (шприцы, иглодержатели), подает сестра. Необходимо следить за тем, чтобы каждый использованный инструмент и уже ненужный в данный момент был снова помещен на инструментальный столик. Нельзя допускать скопления инструментов на простынях, около операционной раны. Каждый возвращенный инструмент должен быть тотчас протерт марлей, иначе на окровавленную поверхность могут осесть бактерии из воздуха, кровь засохнет и удалить ее будет сложно. При однократном использовании инструмент либо сразу сбрасывают после применения, либо он, будучи наложен на ткани, остается до конца операции. Многократно используют те инструменты, которые бывают нужны в течение всей операции - скальпели, ножницы, некоторые виды зажимов.

Сестра должна следить не только за чистотой возвращаемых инструментов, но и за их исправностью. Особенно внимательно следует проверять иглодержатель на наличие иглы.

Возможные ошибки при подаче инструментов.

1. Неправильная подача лигатуры для шва:

Если нить слишком длинная, она путается и мешает хирургу завязывать; если короткая - затрудняет возможность завязать ее;

Вдевание толстой нитки в тонкую иглу. Игла при этом может застревать в ткани, рвать ее, а если тонкая нить продета в толстую иглу, то при шитье нить может выскользнуть из ушка;

Подача непрочной лигатуры, которая при завязывании рвется. Поэтому каждую лигатуру, особенно при перевязке сосуда, необходимо проверять на прочность, разрыв;

Вдевание лигатуры в ушко иглы с концами одной длины. В данном случае, чтобы один конец получился коротким, придется нить протягивать, в результате чего она разволокнится и может порваться при прошивании или завязывании.

2. Неправильная подача инструмента.

Подача режущей иглы вместо круглой при наложении шва на кишечную или желудочную стенки;

Подача хирургического пинцета вместо анатомического. Хирург, не заметив этого, может повредить орган, например, кишку.

3. Грубой ошибкой является использование маленьких шариков и салфеток при полостных операциях.

4. Опасной ошибкой операционной сестры является отсутствие информации о количестве инструментов, салфеток, тампонов на столе до операции. Это необходимо, чтобы не оставить посторонние предметы в ране (особенно, при операциях на органах брюшной и грудной полости). Должно соблюдаться правило: перед зашиванием полостей сестра, подсчитав инструменты, тампоны, салфетки, докладывает хирургу, что подсчет произведен, количество их до операции и после нее совпадает. Чтобы не оставить инородное тело, например, в брюшной полости, применяется целый ряд приспособлений - от самых простых (прикрепление тампона зажимом к простыне) до наиболее сложных - специальных приборов-держателей. Какой бы способ ни применялся, важным остается правило - строгий учет.

Показания: выполнение оперативного доступа.

Скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы.

Рис. 3. 2-й способ завязывания нитей в узел:

а - 1-я позиция; б – 2-я позиция; в – 3-я позиция;

г – 4-я позиция; д – 5-я позиция; е – 6-я позиция.

Рис.4. Инструментальный способ завязывания узла:

а - позиция 1; б - позиция 4.

Техника:

Взять брюшистый скальпель в правую руку, удерживая его одним из четырех способов (рис. 5);

Выбрать направление линии разреза:

· - по ходу линий натяжения кожи;

· - параллельно ходу поверхностно расположенных кровеносных сосудов и нервов.

Фиксируя I и II пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии предполагаемого разреза, вколоть скальпель в кожу. Затем, держа его под углом в 45º к коже, плавно сделать разрез. Разрез завершить, держа скальпель перпендикулярно к коже (рис. 6);

Рассечь подкожную жировую клетчатку, отступя по 0,5 см от каждого угла кожной раны;

Рассечь поверхностную фасцию и мышцу, отступя по 1 см от каждого угла кожной раны.

Правильно нанесенная рана должна иметь форму конуса, обращенного широкой частью к коже.

Ушивание раны кожи

Показания: операционные и случайные раны (укушенные, рваные, ушибленные, резаные, рубленые, огнестрельные и др.).

Инструментальное обеспечение:

Не препарированная конечность;

Скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, иглодержатель Гегара, игла трехгранная изогнутая малой кривизны, не рассасывающийся шовный материал №2/0 – 3/0, кровоостанавливающие зажимы.

Рис. 5. Варианты положения скальпеля в руке:

1 - положение писчего пера; 2 – положение смычка;

3 – положение столового ножа; 4 – положение кухонного ножа.

Техника:

1. Взять в иглодержатель Гагара трехгранную иглу и зарядить ее шовным материалом.

2. Захватить хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вколоть отступя на 0,5 см от края раны в кожу, как можно ближе к брашнам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи (рис. 7). Игла должна пройти под дном раны во избежание образования "мертвого пространства" (рис. 8).

3. Захватить пинцетом второй край раны и провести иглу через него таким образом, чтобы ее острие вышло напротив место вколи, отступя на 0,5 см от края раны. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведе-

Рис. 6. Разрез кожи.

ния (выкола) иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия.

4. Завязать узел. При завязывании шовного материала узел затягивают до соприкосновения краев раны. Узел должен располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной (рис. 9).

5. По всей длине раны наложить швы. Расстояние между отдельными швами должно быть 1 - 2 см.

Рис. 9. Правильное расположение узлов при наложении

отдельного узлового кожного шва.

Общие этапы операции – грыжесечение

Операция при любом грыжесечении состоит из следующих этапов:

I. Оперативный доступ:

При грыжах белой линии живота – вертикальный разрез в проекции белой линии живота через грыжевую припухлость (рис. 10а);

При пупочных грыжах – полукружный разрез по верхней или нижней полуокружности пупка или вертикальный разрез в проекции белой линии живота с обходом пупка слева (рис. 10б);

При паховых грыжах – разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки. Начало или конец разреза должен приходиться на поверхностное паховое кольцо (рис. 10в);

При бедренных грыжах – горизонтальный разрез кожи через грыжевую припухлость (рис. 10г).

Рис. 10. Оперативные доступы при грыжесечениях:

а – при грыжах белой линии живота; б – при пупочных грыжах;

в - при паховых грыжах; г – при бедренных грыжах.

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

Выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек (рис. 11а);

Вскрытие грыжевого мешка (рис. 11б);

Ревизия грыжевого содержимого;

Вправление (резекция, удаление) грыжевого содержимого (рис. 11в);

Шейку грыжевого мешка прошивают иглой снаряженной кетгутовой лигатурой

и перевязывают (рис. 11г);

Пересечение шейки грыжевого мешка дистальнее лигатуры;

После пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

Удаление тела и дна грыжевого мешка.

Рис. 11. Этапы обработки грыжевого мешка:

а – выделение грыжевого мешка; б – вскрытие грыжевого мешка;

в – вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;

г – перевязка шейки грыжевого мешка

2. Пластика грыжевых ворот:

При каждом способе грыжесечения – свой способ пластики грыжевых ворот. Для пластики грыжевых ворот применяется не рассасывающийся шовный материал.

III. Ушивание операционной раны:

Накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лапаротомии, особенно в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть направление производимого разреза и контролировать его глубину, например, при обильном развитии подкожной жировой клетчатки. Скальпель помещают наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30° к рассекаемой плоскости. Мизинец располагают за безымянным пальцем. Длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля. В результате достигаются надежная фиксация скальпеля в руке, хорошая визуализация операционного поля и контроль за глубиной разреза. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лапаротомии, особенно в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть направление производимого разреза и контролировать его глубину, например, при обильном развитии подкожной жировой клетчатки. Известен способ держания скальпеля в позиции "смычка", т.е. в положении, когда он располагается параллельно тыльной поверхности кисти руки на ладонных поверхностях ногтевых фаланг четырех пальцев и фиксируется к ним также ладонной поверхностью ногтевой фаланги большого пальца /1, с. 208, рис, 127 а, 1/. Недостатком этого способа является то, что при такой позиции скальпеля трудно производить лапаротомию у тучных больных, так как пальцы мешают свободному погружению скальпеля в образуемую рану, а кисть руки, располагаясь над раной по ширине, загораживает операционное поле и затрудняет контроль линии разреза, который осложняется еще и тем, что режущая часть скальпеля, являющаяся плечом рычага, довольно длинна, что затрудняет ее надежную фиксацию в руке. Также известен способ держания скальпеля в положении "столового ножа", который отличается от первого тем, что указательный палец с целью лучшей фиксации скальпеля в руке помещается на его дорзальной поверхности /1, с. 208, рис. 127а, 2/. Недостатком данного способа также является трудность выполнения лапаротомии у тучных больных, когда погружению пальцев и самой кисти руки по ее ширине в рану мешают края последней, а также загораживается операционное поле, что затрудняет контролировать направление производимого разреза. Наиболее близким по своей технической сущности предлагаемому является способ держания скальпеля, при котором он находится в позиции "писчего пера", т. е. выше режущей части своим нижним ребром упирается в боковую поверхность ногтевой фаланги среднего пальца, а основная часть его располагается в пространстве между указательным и большим пальцами, ногтевые фаланги которых фиксируют его между собой и к фаланге среднего пальца, в результате чего скальпель оказывается под углом к рассекаемой поверхности, т.е. так, как мы держим авторучку /1, с. 208, рис. 127а, 4/. Недостатком указанного способа является то, что при этом кисть руки также погружается в операционную рану по своей ширине и загораживает операционное поле, а режущий конец скальпеля образует довольно длинное плечо рычага, что затрудняет надежную фиксацию его в руке, а следовательно, и контроль направления разреза, при том, что визуализация его также затруднена. Кроме того, при этом способе трудно контролировать глубину разреза, т.к. режущая часть скальпеля находится под углом к рассекаемой поверхности и ничем не ограничена. Целью изобретения является надежная фиксация скальпеля в руке, хорошая визуализация операционного поля и контроль за глубиной разреза. Для достижения этой цели скальпель помещают на ладонной поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом приблизительно в 30 o к рассекаемой поверхности и фиксируют к ним ладонной поверхностью большого пальца - позиция "пилы". Сущность изобретения поясняется фиг. 1 - 4, где фиг. 1 - способ держания скальпеля в позиции "смычка"; фиг. 2 - в позиции "столового ножа"; фиг. 3 - в позиции "писчего пера" и фиг. 4 - по предложенному способу, в позиции "пилы". Способ осуществляют следующим образом. Скальпель помещают его наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30 o к рассекаемой плоскости, при этом мизинец располагают за безымянным пальцем, а длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля. Данная позиция позволяет надежно фиксировать скальпель в руке даже при его высоком держании при большой толщине подкожной жировой клетчатки, а также погружать кисть руки в рану по сагитальной плоскости, т.е. наименьшим размером, что позволяет визуализировать линию разреза на всем ее протяжении. Предложенным способом было произведено более 500 нижних лапаротомий при гинекологических операциях и во всех случаях был получен ровный разрез в нужном направлении. Пример 1. Больная Д., 43 года, история болезни N ..., диагноз: рак шейки матки 1б стадии, гистологически - плоскоклеточный рак. Выполнена расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, при этом нижняя срединная лапаротомия от лобка до 3-4 см выше пупка с обходом его слева была произведена предлагаемым способом, при зашивании раны получился ровный разрез в виде знака вопроса. Пример 2. Больная В. , 32 года, история болезни N ..., диагноз: киста правого яичника. Произведено удаление правых придатков матки, при этом нижняя срединная лапаротомия от лобка до пупка произведена точно по средней линии, шов при зашивании получился ровным. Пример 3. Больная А., 56 лет, история болезни N ..., диагноз: рак яичников III стадии. Произведена экстирпация матки с придатками, при этом нижняя продольная трансректальная лапаротомия от лобка до пупка на 1-2 см левее его произведена предлагаемым способом, при ушивании раны получена прямая линия разреза с ровными краями. Предложенный способ в сравнении с аналогами и прототипом имеет следующие преимущества: - позволяет уверенно контролировать направление движения скальпеля по всей длине разреза; - хорошо визуализировать операционное поле; - контролировать глубину разреза; - получить прямой разрез с ровными краями в любом нужном направлении. Литература 1. Кованов В.В. и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1995. -400 с., ил.

Формула изобретения

Способ держания скальпеля, включающий фиксацию его пальцами, отличающийся тем, что скальпель помещают его наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30 o к рассекаемой плоскости, при этом мизинец располагают за безымянным пальцем, а длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля.