Положения скальпеля. Подача стерильных инструментов и материалов врачу

Существует три способа подачи инструментов :

• в руки хирурга
• на инструментальный столик
• комбинированный

Первый способ. Подача инструментов в руки хирурга является наиболее совершенным способом, т.к. полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. Этот способ наиболее испытанный. При нем операционной сестре легче следить за порядком и чистотой на малом инструментальном столе.

Второй способ - раскладка инструментов и перевязочного материала на малом инструментальном столе. Хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуру (вдевает нитки в иглы). При этом способе внимание хирурга отвлекается, теряется много времени, возможны нарушения правил асептики.

Третий способ сочетает оба описанных выше способа. Этот способ наиболее распространен: чем выше квалификация операционной сестры, тем чаще она будет переходить на первый способ подачи инструмента в руки хирургу.

Правила при подаче инструментов хирургу

При подаче инструментов операционная сестра должна строго соблюдать некоторые правила:
1. Четко знать хирургический инструментарий и его название.
2. Подать инструмент так, чтобы, взяв его в руку, хирург мог тотчас им воспользоваться, не
перекладывая и не перемещая его.
3. Не трогать руками ту часть инструмента, которая будет касаться оперируемого органа.
4. Подавать инструменты четко и быстро.
5. Знать характер операции, следить за ее ходом, как бы опережая хирурга, держать наготове нужный инструментарий.
6. Подать инструментарий так, чтобы не нанести повреждений себе и хирургу.
7. Подавать инструменты рукой.

Правила подачи хирургу некоторых инструментов

Подача шприца:
- набрать раствор в шприц, следя, чтобы в шприце не было воздуха
- взять шприц снизу, правой кистью иглой к себе, поршнем к хирургу

Подача скальпеля:
- вложить скальпель в марлевую салфетку (как в книгу), так как салфетка предохраняет руку операционной сестры от случайного пореза
- подавать скальпель хирургу рукояткой
- держать скальпель за шейку лезвием вверх, а тупым концом к ладони.

Подача ножниц, зажимов, крючков:
- подавать ножницы в закрытом виде, кольцами от себя
- подавать зажимы (замки закрыть) кольцами от себя
- подавать крючки по одному, ручкой к хирургу

Подача иглодержателя:
- зарядить иглу, зажатую иглодержателем, лигатурой. Продетую в ушко иглы нить не рекомендуется протягивать, так как она может разволокниться и при завязывании узла оборваться
- подавать иглодержатель с иглой правой рукой, держа его снизу ручкой (кольцами) к хирургу, иглой - кверху, длинный конец лигатуры зажать пинцетом в левой руке. для непрерывного шва берут нить длиной 25-30 см. для поверхностных-узловых швов применяют короткие нити, длиной 18-20 см. Нити для швов подают различной толщины в зависимости от необходимой прочности шва

Подача перевязочного материала
- подают инструментом;
- подают свернутые валиком маленькие салфетки, зажатые по длине браншами корнцанга, для обсушивания операционного поля
- применяют тампоны, на концы которых накладывают зажимы для обсушивания раны в глубине

Ошибки при подаче инструментов

• нельзя излишне торопиться: лучше подавать инструменты медленно, но четко
• короткие нити для наложения швов трудно завязывать, а длинные путаются
• подавая толстую нить на тонкой игле, помните, что ткани быстро рвутся, а иглу трудно снять с нити;
• нельзя класть использованный инструмент к стерильному. Если инструмент еще понадобится, то его протирают салфеткой, смоченной в растворе фурацилина, и откладывают в строго определенное место

Основополагающим компонентом хирургического ножа является его лезвие. От формы этой составляющей, его длины и ширины, угла затачивания режущей части, материала, из которого изготовили эту лезвие, наличия/отсутствия дефектов на кромке будет зависеть 50% успеха при осуществлении хирургического лечения. Поэтому важно придерживаться предписаний в аспекте выбора современного вида кальпеля.

Общие характеристики лезвия для скальпеля: параметры изделия

В рамках наших дней в медпрактике потребление цельноединых практически сведено к нулю. Медики акцентируют свое внимание на одноразовых приборах, либо таких, где лезвие реально сменить.

Для того чтобы распределить лезвия для медножа на виды, надо уяснить структуру данного изделия.

Лезвие состоит из:

• Режущей части, которую также именуют кромкой. Угол затачивания этой детали будет разнообразным у скальпелей, что практикуют для рассечки мягких материй (от 12 до 25 градусов) и ножей, которые применяют для глубоких рассеканий (25 градусов).
• Спинки. Может быть плоской и изогнутой, подточенной/не подточенной. Иногда данная составляющая служит опорой для указательного пальца оперирующего. Такую позицию инструмента практикуют, когда надо сделать длинные глубокие рассекания, при перерезании сухожилий, мышц.
• Наконечника.

Если мединструмент планируется эксплуатировать несколько раз, то параметры поперечного сечения его лезвия должны превышать 2 мм.

Для приборов единоразового потребления эти же размеры могут колебаться от 0.5 до 1 мм.

Для тех скальпелей, которые используют в микрооперациях, для разрезания мягких материй, большее значение имеет форма лезвия, положение скальпеля в ладонях хирурга, но не его протяженность.

При закреплении мединструмента в ладони в рамках микрооперации допустимы две позиции:

• Положение, в котором закрепляют шариковую ручку/карандаш при письме. Весь акцент будет сделан на шейке скальпеля, поэтому наличие последней в данном приборе обязательно. Это даст возможность врачу делать не продолговатые, но точные надрезы.
• Положение, в котором скальпель фиксируют как смычок: дает свободу в управлении режущей части медприбора, при осуществлении давления исключительно на держатель. Такое положение предмета для разъединения материй в руках медика-специалиста будет актуальным при совершении длинных, но неглубоких рассеканий.

По форме режущего компонента в общем представлении лезвие бывает прямолинейное и выгнутое, что определяет сферу проводимых им маневров.

Последний вид структурируется на несколько подвидов.
Для медприборов, которые служат для ампутации (тут имеется в виду не манипуляции с костью, но рассекания ткани, мышц), протяженность лезвия важна:

• В диапазоне 11-13 см – мелкий ампутационный нож/скальпель.
• Лезвие протяженностью 14-15 см является составной частью общесреднего прибора.
• Стартуя от 16-сантиметрового деления и выше – большой нож для ампутаций

Для перерезания хрящей, сухожилий практикуют скальпель с коротким, достаточно обширным лезвием, а держать его надо во время операции как топорик: крепко затиснув в кулаке, кромкой к себе.

Формы хирургических лезвий

В зависимости от того какого рода и сложности операция предстоит, с какой частью тела придется работать, размеры, форма лезвий для медприбора будут меняться:

Предписания, которым должны соответствовать хирургические лезвия и ножи

Для того чтобы во время оперативного врачевания избежать эксцессов, клиника должна с ответственностью подходить к вопросу покупке мединструментов. В первую очередь, вопрос актуален для скальпелей/ножей – главных компонентов любой операции.

Существует ряд требований, которые нужно соблюдать при выборе скальпеля:

• Согласованность с нормами эргономики:

1. Держатель лезвия должен прочно фиксироваться в руке, не скользить.
2. Скальпель – продолжение верхней конечности оперирующего. Последний не должен чувствовать дискомфорт при работе с данным мединструментом, рассекание плоти нужно делать уверенно.
3. Рукоятка и лезвие не могут соединяться веским переходом. Между указанными компонентами медприбора должна находиться перемычка, что будет активно использоваться пальцами.

• Показатели прочности, упругости лезвия медприбора должны быть на порядок выше, чем идентичные показатели материи, которую будут рассекать. Если при производстве лезвия будет взят низкопробный материал, то в процессе эксплуатации режущая половина просто скатается в трубочку. В наши дни для производства лезвий чаще всего используют медицинскую сталь.

• Угол заточки режущей половины, должен быть одинаковым. Не допускается нестабильность остроты указанной детали.

• Если при наклоне лезвия визуализируется тенденция последнего к надлому, такое лезвие считается непригодным. Осторожно следует себя вести с одноразовыми продуктами – их структура не столь прочна, чтобы выдержать боковые маневры скальпелем.

• Неровности, зазубрины на режущей половине скальпеля/ножа являются причиной непригодности таких изделий. Зачастую аккредитированые компании тщательно проверяют свою продукцию на наличие таких дефектов. Поэтому выбор продукта должен исходить из репутации компании, которая занимается производством мединструментов.

• Лезвие должно быть перпендикулярно по отношению к своему держателю. Проверить это можно обычным разрезанием альбомного листа, сделанным посредством такого медприбора.

Хирургические инструменты в нашей стране изготовляют в соответствии с го­сударственными стандартами, которые предусматривают форму, размеры, мар­ку нержавеющей стали (физические свойства, химический состав), методы испытаний.

В хирургии применяют различные ин струменты. Если за основу классифика­ции хирургических инструментов взять последовательность проведения опера­ции, инструменты можно разделить на следующие группы: 1) для разъединения тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для остановки кровотечения; 4) для соедине­ния тканей; 5) специального назначения. Последнюю группу инструментов, са­мую многочисленную, применяют только во время выполнения оперативного при­ема.

Хирургические инструменты должны быть прочными, поэтому их изготовляют из специальных сортов стали и различ­ных сплавов, которые не подвержены коррозии. Чтобы хирургические инстру­менты максимально соответствовали своему назначению, полностью обеспе­чивали выполнение той части оператив­ного вмешательства, для которой они предназначены, необходимо их изготав­ливать не только разными по конструк­ции, но и по величине. Однако многие инструменты в этом плане требуют еще усовершенствования. Они должны быть удобными в работе, легко захватывать­ся, прочно удерживаться в руке, иметь надежные, легко открывающиеся замки.

Инструменты должны быть долговеч ны, что во многом зависит не только от правильного их использования, но и от применения по прямому назначению.

Важное значение при этом имеет также правильное и направленное усилие хи­рурга на тот или иной инструмент.

Необходимо также уметь работать хи­рургическими инструментами обеими руками. Тренировка рук с этой целью должна быть неотъемлемой и составной частью подготовки врача к хирургиче­ской деятельности.

Инструменты в руках хирурга служат совершенно конкретной цели - удале­нию патологического очага, измененных и ставших ненужными тканей при мини­мальном травмировании здоровых тка­ней в течение всей операции. Вот почему необходимо осторожно обращаться со всеми анатомическими образованиями в операционной ране, избегать излишнего растяжения тканей, рассечение произво­дить с учетом топографии сосудов и нер­вов, хода мышечных волокон и других анатомических особенностей. Все это имеет важное значение для заживления операционной раны и, следовательно, для быстрого выздоровления боль­ного.

Не менее важными являются правила подачи инструментов. Это означает, что все инструменты необходимо подавать

таким образом, чтобы оперирующий мог взять инструмент непосредственно за ручку или ту его часть, которая предна­значена для удерживания во время рабо­ты. При этом все режущие и колющие части инструментов во время их подачи должны быть направлены вверх и в сто­рону. Это, прежде всего, предотвращает травмирование рук хирурга, ассистен­тов, операционной сестры, а также эко­номит время.

Существует немало технических прие­мов и правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом. Знание этих правил способствует быст­рому освоению техники выполнения са­мой операции, сокращает время пребы­вания больного под наркозом.

Согласно государственному общесо­юзному стандарту (ГОСТ 19126-79Е «Инструменты медицинские металличе­ские. Общие технические условия»), все медицинские металлические инстру­менты классифицируют на колющие, ре­жущие, оттесняющие, многоповерхност­ного воздействия (зажимные), зонди­рующие, бужирующие, травматологиче­ские (соединяющие ткани организма и воздействующие на них).

К режущим (разъединяющим) инстру­ментам относят скальпели, медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т. д.

Скальпель является часто применяе­мым хирургическим инструментом, так как каждую операцию, предусматриваю­щую рассечение мягких тканей, начина­ют с разреза скальпелем. В хирургиче­ской практике используют большое ко­личество скальпелей (рис. 1). По форме рабочей части скальпели делят на остро­конечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Наиболее часто применя­ют брюшистый и остроконечный скаль­пели. Различают три позиции скальпеля, т. е. правильные положения его в руке во время нанесения разреза (рис. 2): столового ножа, писчего пера и смычка, последнюю позицию применяют реже. В виде столового ножа хирург удержи­вает скальпель при нанесении больших глубоких разрезов и при рассечении плотных тканей. Надавливая указатель­ным пальцем на спинку (скальпель со­стоит из лезвия, спинки, шейки и рукоят­ки) инструмента, хирург получает воз­можность дозирование наносить разрез любой глубины. Позицию писчего пера

применяют в тех случаях, когда необхо­димо более точно дозировать рассечение тканей, например, при выделении крове­носного сосуда, нервного ствола. Удер­живание скальпеля в виде писчего пера удобно также при выполнении пласти­ческих операций, особенно в области ли­ца. Способ держания скальпеля за ручку в виде смычка применяют в тех случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы, например, при по­слойном разрезе поверхностно распо­ложенных фасциальных листков, при рассечении мышц и т. д.

При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном рассечении тка­ней, о том, что существует опасность острым инструментом рассечь больше тканей, чем требуется, повредить при­лежащие органы, рассечь крупные сосу­ды или нервные стволы, варианты рас­положения которых в ране никогда не­возможно определить заранее без приме­нения специальных методов исследова­ния.

Различают медицинские ножи: 1) ли­нейный (однолезвийный, с заостренным концом для вкалывания в мягкие ткани и рабочей частью в 2-3 раза длиннее рукоятки); 2} копьевидный (двухлезвий-ный в форме копья); 3) циркулярный, выполненный в форме диска; 4} пугов-чатый (двухлезвийный и с оливой-пугов­кой на конце рабочей части для раздви­гания мягких тканей перед разрезани­ем); 5) скрытый (одно- или двухлезвий­ный, спрятанный при введении в полость в защитной трубке, из которой выдвига­ется при нажатии на кнопку, располо­женную на обращенном к оператору кон­це).

Способ удерживания линейного меди­цинского ножа (ампутационного) заклю­чается в том, что рукоятку его захваты­вают всей ладонью (сжимают в кулаке). При этом острый конец направлен вверх, а лезвие - к хирургу. Такое положение ножа необходимо для кругового рассе­чения тканей конечности. В дальнейшем оно меняется в зависимости от плотнос­ти тканей и их расположения. Медицин­ский нож (резекционный) хирург во время работы удерживает, как правило, в позиции столового ножа.

Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т. д. (рис. 3). Ме­дицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные по форме, величине и назначению. Наибо­лее часто во время операции применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым концом, с пуговкой (ГОСТ 25725-83).

Медицинские ножницы, как и все ре­жущие хирургические инструменты, должны быть острыми, с исправными замками, с достаточной длины бранша-ми. Так, работая в глубоких (полостных) ранах необходимо пользоваться ножни­цами с длинными браншами, а при опе­рациях на небольших, поверхностных, анатомических образованиях необходи­мо применять ножницы малых размеров. Иногда излишне увлекаются примене­нием ножниц, стараясь как можно боль­ше рассечь тканей при их помощи. Это совершенно не оправданное увлечение. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавли­вают их еще до момента рассечения. Поэтому чем массивнее инструмент, чем

больше и, следовательно, толще его час­ти, тем значительнее дополнительная травма. Такие ткани, как мышцы, сухо жилия, паренхиматозные органы не ре­комендуют рассекать медицинскими ножницами.

Медицинские пилы используют для разъединения костей (рис. 4}. Наиболее часто применяют листовую, рамочную, ножевую, дисковую и проволочную ме­дицинские пилы. Листовая пила предна­значена для распила крупных, в том чис­ле трубчатых, костей. Рамочную пилу используют при распиле мелких костей, одной из костей голени или предплечья. Рамочная пила удобна при костно-плас-тических операциях, требующих выпи­ливания тонких пластинок, сложных замков, так как полотно ее можно уста­новить в различных плоскостях. Прово­лочная пила служит для распила плос­ких и мелких костей скелета, рассечения плоских костей черепа, ампутации дис­тальных фаланг пальцев без образова­ния трещин, зазубрин и других травма-тизирующих костную ткань и костный мозг последствий.

Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из сосу­дов, находящихся в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Для того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавли­вающими зажимами, необходимо расши­рить края раны и просушить ее. Это про­изводят инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего хи­рургическими и анатомическими пинце­тами (рис. 5). Анатомические пинцеты имеют гладкие с поперечными насечка­ми захватывающие поверхности, хирур­гические - на концах острые зубцы. Су­ществуют видоизмененные хирургиче­ские пинцеты, которые называются лап­чатые. Они имеют небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных концах. Лапчатые пинце­ты менее травматичны для тканей, чем хирургические. Медицинская промыш­ленность выпускает пинцеты различ­ной величины, длиной 15--20 см и более.

Чем глубже в ране приходится мани­пулировать, тем большей длины.пинцет необходимо выбирать.

Хирургическими пинцетами разреша­ется захватывать кожу, фасции, апонев­розы, сухожилия, кости. При этом необ­ходимо помнить, что эти инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц, внутренних орга­нов, сосудов, нервов следует пользоваться только анатомическими пинцетами. Удер­живают пинцет во время работы в виде писчего пера большим, указательным и средним пальцами.

Для расширения краев раны приме­няют хирургические крючки (рис. 6), Различают острые, тупые, малые и боль­шие крючки. Острые хирургические крючки выпускают одно-, шестизубча-тыми. Ними разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.

Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного приема при­меняют различные рапорасширители: винтовые, салазочные, с браншами и т. д. (рис. 7).

Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в ране, яв­ляются кровоостанавливающие зажимы (рис. 8), которые могут быть прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без них. Наиболее распространенными являются прямые и изогнутые кровоостанавливающие зажи­мы с зубьями на концах (Кохера), сде­ланные по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными на­сечками (Бильрота) - по типу анатоми­ческого пинцета. Зажимами с зубьями рекомендуют фиксировать плотные тка­ни (кожу, фасции, апоневрозы), без зубьев - кровоточащие сосуды в мыш­цах, внутренних органах, серозных обо­лочках. Применяют также более мягкие и тонкие кровоостанавливающие зажи­мы, прямые и изогнутые, с поперечными насечками на концах. Кровоостанавли­вающие зажимы необходимо наклады­вать на сосуд так, чтобы как можно меньше захватывать окружающие тка­ни. Это объясняется тем, что погибшие при передавливании ткани способствуют развитию воспалительного процесса и ухудшают условия для заживления ра­ны. Во избежание этого необходимо хо

рошо разводить края раны, правильно соизмерять величину сосуда с величиной и конструкцией кровоостанавливающего зажима.

Если необходимо перевязать тонко­стенные кровеносные сосуды (мягкой мозговой оболочки, внутренних органов), не рекомендуют оставлять зажимы в операционной ране, так как смещение их или даже легкое надавливание может вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких сосудов следует производить сразу же после захватывания сосуда зажи­мом.

При перевязке кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может со­кратиться и уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие за­жимы с зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим коли­чеством окружающей ткани. Осторож­ность следует соблюдать при наложе­нии лигатуры, так как при этом так­же возможен обрыв кровеносного со­суда.

Для соединения тканей путем послой­ного наложения швов на рану приме­няют различные виды прокалывающих игл (рис. 9). При этом необходимо сши­вать однородные ткани, тщательно сопо-

ставляя рассеченные края. К прокалы­вающим иглам относят хирургические иглы, которые изготовляют из высоко­качественных сортов стали. Они разли­чаются по форме (изогнутые или пря­мые), величине, поперечному сечению (круглые или "трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закреп­ленной одинарной нитью и предназна­ченные для уменьшения травматизма называются атравмэтическими.

Хирургические иглы используют для сшивания кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, сухожилий, над­костницы, костей, мышц, серозных лист­ков, тканей внутренних органов, сосудов, нервных стволов и т. д.

Для удерживания хирургических игл во время операции служат иглодержа-

тели (рис. 10). Медицинская промыш­ленность выпускает прямые и изогнутые иглодержатели тина Хегара с порошко­вым покрытием из искусственных алма­зов. Они прочно удерживают иглу, а сро­ки службы их значительно больше обыч­ных.

Инструменты, которые применяют при производстве оперативного приема на каком-либо органе или тканях, назы­ваются инструментами специального назначения. Они составляют наиболее обширную часть хирургического ин­струментария (рис. 11-17). К ним от­носятся различные медицинские распа­торы, долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы, секве-стральные ложки, зонды, костодержа-тели и т. д.

Практические навыки.

Хирург, производя оперативное вмешательство в любой области человече­ского тела, использует знание топографии и анатомо-физиологических особенно­стей различных органов и тканей.

В каждом случае выбирается оптимальный вариант рассечения тканей (опе­ративный доступ), позволяющий обеспечить подход к глубже расположенным об­разованиям и провести основной момент операции (оперативный прием) так, чтобы это способствовало оптимальному заживлению раны с формированием тонкого косметического рубца. Успех операции обеспечивают: техника владения хирурги­ческим инструментарием (мануальные навыки), бережное отношение к тканям, правильный выбор шовного материала.

Для проведения вмешательства применяют различные хирургические инст­рументы, условно разделенные на две основные группы:

общехирургический инструментарий - его используют при всех оперативных вмешательствах хирурги различного профиля (общие, ортопеды-травматологи, стоматологи и т.д.):

специализированный - применяется хирургами только одной специальности или на определенном этапе какой-либо операции.

Общехирургические инструменты подразделяют на следующие группы: - для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. (рис 1):

Рис.1 Инструменты для разъединения тканей

Для остановки кровотечения: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Пеана, Микулича и др.; лигатурные иглы Дешана, Купера (рис. 2);

Рис. 2. Инструменты для остановки кровотечения:

Фиксационные (расширяющие, вспомогательные): пинцеты хирургиче­ские, анатомические, лапчатые; ранорасшири-тели (крючки) пластинчатые, зубчатые, тупые и острые; зонды и т.д. (рис. 3);

Рис. 3. Фиксационные инструменты.

Для соединения тканей, иглодержатели Гегара, Троянова, Матье и т.п. с колющими и колюще-режушими иглами; инструменты для костного шва (рис. 4):

Рис. 4 Инструменты для соединения тканей. Инструменты специального назначения (рис. 5).

Хирургические инструменты должны соответствовать своему назначению, обеспечивать выполнение той части оперативного вмешательства, для которой они предназначены. Они изготавливаются различными по конструкции и величине; должны быть удобными в работе (легко и прочно удерживаться в руке), обеспечивать целенаправленность усилия хирурга. Практическая хирургия наработала множество технических приемов, правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом.

Скальпеля по форме рабочей поверхности делят на остроконечные и брюшистые. Правильное положение (позиция) скальпеля в руке во время проведения разреза: столового ножа, писчего пера и смычка (рис. 6).

Рис. 6. Положение скальпеля в руке хирурга

В виде столового ножа скальпель удерживают при выполнении боль­ших, глубоких разрезов или при рассечении плотных тканей. При этом хи­рург надавливает указательным пальцем на спинку (у скальпеля различают: лезвие, спинку, шейку и рукоятку) инструмента и, таким образом, получает возможность производить разрез любой глубины.

В виде писчего пера скальпель держат тогда, когда необходимо более аккуратно и тщательно произвести рассечение тканей при выделении крове­носного сосуда или нервного ствола; при выполнении пластических опера­ций, особенно на лице.

Положение смычка используют в случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы - при послойном рассечении кожи, поверхно­стно-расположенных фасциальных листков, апоневрозов. Мышцы, чаще все­го, тупо расслаиваются для избежания сильного кровотечения.

При рассечении тканей скальпелем всегда следует помнить о сущест­вующей опасности повреждения им прилежащих органов, крупных сосудов или нервных стволов, варианты расположения которых в ране не возможно заранее определить без применения специальных методов исследования.

Выбор доступа к органу, цель вмешательства, топография органа и его проекция на кожу (голотопия) определяют расположение, протяженность и направление кожного разреза. При рассечении кожи желательно фиксировать ее указательным и большим пальцами левой руки в направлении разреза.

Разрез производят одним плавным движением скальпеля. Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Кожу желательно разрезать с учетом расположения линий Лангера (рис. 7) и направления кожных складок, что обеспечивает глубокое…

Рис. 7. Направление линий натяжения в различных частях тела человека: а) на лице и на шее, б) на передней и на задней поверхности туловища, в) на верхних конечностях, г) на нижних конечностях ровное, гладкое рассечение и заживление раны с образованием тонкого косметического рубца. Одновременно с кожей обычно разрезают и подкожную клетчатку.

Для разъединения тканей применяют также и медицинские ножницы, используемые хирургом на различных этапах оперативного вмешательства. Их различают по форме, величине и назначению. Наиболее часто применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, остро-тупоконечные, изогнутые в плоскости (Купера) и по оси (Рихтера).

Медицинские пилы используют, чаще всего, для пересечения костей. Они бывают: листовыми, рамочными, ножевыми, дисковыми и проволочны­ми (рис. 8).

Рис. 8. Пилы медицинские

Проволочные пилы (Джильи, Оливекрона) используют для распила плоских и мелких костей скелета либо черепа без образования трещин, зазуб­рин и других травмирующих последствий.

Для разведения краев раны применяют хирургические крючки (рис. 9). Различают: острые, тупые, малые и большие крючки. В частности - кожу и подкожную клетчатку разводят тупыми зубчатыми крючками или пластинча­тыми крючками Фарабефа; фасции, мышцы, брюшину и плевру чаще всего разводят пластинчатыми крючками или специальными ранорасширителями.

Для фиксации тканей используют хирургический и анатомический пинцеты. Анатомический имеет гладкие, с небольшими поперечными насечками, захватывающие поверхности, хирургический же - острые зубцы на концах.

Рис. 9. Хирургические ранорасширители

Иногда применяют т.н. лапчатые пинцеты. Они имеют небольшие, радиально расположенные зубчики на циркулярно-расширенных концах. Лап­чатые пинцеты менее травматичны для тканей по сравнению с хирургиче­скими (см. рис. 3).

Рассечение поверхностных тканей сопровождается кровотечением из сосудов кожи и подкожной клетчатки. Для его временной остановки повреж­денный сосуд захватывают в ране кровоостанавливающим зажимом. К ним относят: - зажим Бильрота прямой и изогнутый с поперечными насечками по типу анатомического пинцета (разновидность его - более мягкие и тонкие за­жимы "москит"); - зажим Пеана (с овальными губками). Для остановки кро­вотечения из более крупных (магистральных) сосудов предназначены: - сосу­дистая клемма Блелока; - сосудистый зажим Гепфнера (см. рис. 2).

Кровоостанавливающие зажимы накладывают на сосуд таким образом, чтобы как можно меньше захватывать окружающих тканей. Положение инст­румента в ладони следующее - ногтевая фаланга I и аналогичная IV или V пальцев находятся в кольцах, вытянутый указательный палец - на осевом винте. Это обеспечивает точность движений и манипуляций инструментом.

Следующий этап остановки кровотечения - подведение лигатуры и перевязка захваченного сосуда (окончательная остановка). Для этого зажим переводят в горизонтальное положение и, приподнимая носик инструмента, завязывают под ним первый узел. Снимают зажим и закрепляют узел вторым (при необходимости третьим и т.д.). Для окончательной остановки кровотечения используют также метод диатермокоагуляции. В этом случае активный электрод соприкасается с кровоостанавливающим зажимом, наложенным на кровоточащий сосуд - сдавленные края сосуда при этом коагулируются.

К инструментам для соединения тканей относят различные иглодержатели, отличающиеся чаще всего друг от друга устройством кремальеры (замка). Наиболее широкое распространение получил иглодержатель Гегара (см. рис. 4).

Соединение тканей проводят кровавым способом (наложением швов) или бескровным (с помощью лент пластыря - стрип). Наиболее частый способ - наложение швов. Их накладывают с помощью иглы, укрепленной в иглодержателе. Иглу фиксируют на расстоянии 1-1,5 мм от конца носика иглодержателя таким образом, чтобы 2/3 ее, считая от острия, оставались свободными (см. рис. 4). Иглы могут быть обычными (колюще-режущие, колющие или круглые) и атравматическими; изогнутыми или прямыми.

Колюще-режущие (трехгранные) хирургические иглы с различным радиусом кривизны применяют для прошивания относительно плотных тканей, кожи, фасции, апоневроза, мышц, париетальной брюшины и плевры; колющие или круглые (кишечные) - для прошивания стенок полых и тканей паренхиматозных органов брюшной и грудной полостей; атравматические - для наложения сосудистого шва, или шва на нервные стволы.

Обычные режущие и колющие иглы имеют двойное механическое ушко. Лигатуру вдевают в него путем надавливания сверху.

Используют также т.н. лигатурные иглы Дешана и Купера (см. рис. 2). Их применяют при перевязке сосудов, мягких тканей вместе с сосудами.

Рабочей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) явля­ется сама игла. Все приемы работы хирурга должны быть приспособлены к движению именно ее. Вкалывая иглу, ее острый кончик ставят перпендику­лярно прокалываемой поверхности, затем продвигают вращательным движе­нием кисти из положения пронации в положение супинации. Ротационное движение должно совершаться быстро и легко по ходу кривизны иглы, для удержания которой используют пинцет.

К инструментам специального назначения, применяемым хирургами различных специальностей относят:

зажимы Кохера, Микулича, корнцанг прямой и изогнутый (см. рис 2, рис. 10);

зеркала, угловые зеркала, ранорасширители;

костные инструменты: различной формы распаторы (Фарабефа), кост­ные долота, костные ложечки (Фолькмана), костодержатели различных видов, костные щипцы Листона, Люэра, Дальгрена (см. рис. 5);

зонды: желобоватый, пуговчатый, Кохера.

Рис. 10. Специализированный хирургический инструментарий

Для перевязки (лигирования) кровеносных сосудов и аппроксимации (сшивания) поврежденных тканей используется шовный материал, который подразделяют на две основных группы: не рассасывающийся и рассасываю­щийся в тканях через определенный промежуток времени. К не рассасываю-

щимся относят: шёлк, отдельные виды синтетических нитей, металлическую проволоку без покрытия или с покрытием специальными сплавами. Они не перевариваются ферментами организма и не гидрализуются в тканях; приме­няются для наложения швов на кожу, апоневроз, сухожилия, грудину и т.п.

К рассасывающимся относят: кетгуты (простой, хромированный), не­которые виды синтетики. Швы из этих материалов накладывают на подкож­ную клетчатку, мышцы, полые и паренхиматозные органы брюшной полости и т.п.

Шовный материал может состоять из одного (монофиламентный) или нескольких (мультифиламентный) волокон натуральных, синтетических или органических веществ. Мультифиламентная нить составляется путём скручи­вания, вязания или плетения. Для закрытия хирургических ран используются лигатуры достаточной длины, фиксированные в обычной или атравматиче-ской иглах.

Ряд первичных швов - это ряд швов, удерживающих края раны в со­поставленном состоянии в процессе ее заживления первичным натяжением. Он может состоять из нескольких узловых швов или непрерывного.

Узловые швы (рис. 11). При их наложении используется несколько от­дельных лигатур. Каждая нить после проведения её через ткани завязывается и отрезается.

Рис. 11 Узловые швы

Закрытие раны таким способом более надежно, так как в случае разры­ва (прорезывания, развязывания) одной нити остальные швы продолжают

удерживать края раны в сопоставленном состоянии. Узловые швы могут быть вертикальными и горизонтальными П-образными (рис. 12). Они могут при­меняться при инфицированных ранах, так как распространение микроорга­низмов вдоль линии этих швов менее вероятно.

Рис. 12 Вертикальные

Непрерывные швы (рис. 13) - это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического материала.

Рис. 13. Непрерывный шов

Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области од­ного из углов раны, лигатуру проводят поочередно через края по всей длине и заканчивают узлом в противоположном углу. Непрерывный ряд первичного шва накладывается быстрее ряда отдельных узловых швов, он надёжнее бла­годаря равномерному распределению напряжения по всей длине нити. При этом натяжение лигатуры должно быть достаточно сильным, но не чрезмер­ным, а расстояние между отдельными стежками зависит в основном от толшины ткани и в среднем составляет 0,5-2 см. (чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки). Прорезывание одного стежка непрерывного

шва может расслабить весь шов. Избежать этого можно используя т.н. шов Мультановского (обмёточный шов) (рис. 14).

Шов Мультановского

Подкожные швы применяют для тщательной адаптации краёв раны. Их накладывают в подкожной клетчатке под эпидермальным слоем параллельно ходу раны по всей её длине (рис. 15).

Рис. 15 Подкожные швы

Внутрикожные швы оставляют после себя очень тонкий рубец. Ме­тодика наложения шва - матрацный внутрикожный шов - представлена на рис. 16.

Рис. 16 Внутрикожный шов

Пластырь для сопоставления кожи (стрип) (рис. 17) - это узкие сте­рильные полоски ткани с липким слоем на одной стороне, используем для аппроксимации (соединения) краёв кожи.

Рис. 17. Наклеивание полоски пластыря в направлении от периферии к ране. Осторожное удаление всей полоски интервалами в 3 мм до сопоставления кожи по всей длине.

Эффективная альтернатива кожным швам в тех случаях, когда изна­чальная прочность и профилактика инфекции не столь актуальны. Пластырь применяется не только самостоятельно, но в дополнении к швам.

По некоторым клиническим данным прочность ран леченных этим ме­тодом нарастает быстрее, чем ушитых обычным способом. Однако имеется два очевидных недостатка: ленты (стрип) неспособны сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливают кровотечение из краев раны. Обычно пла­стырь накладывают на кожу после наложения швов на глубже лежащие тка­ни, или используют его как основной материал закрытия раны в чередовании со швами.

При наложении швов и лигатур их фиксируют, завязывая узлы. Виды узлов зависят от шовного материала, от места и глубины разреза, от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. В некоторых ситуациях лигатуру приходится завязывать с помощью пальцев одной или обеих рук; в других случаях - с помощью инструментов. Наиболее сложной процедурой следует считать завязывание узлов при эндоскопических вмешательствах, когда хирург лишен непосредственного доступа к операционному полю. В любом случае движения рук врача должны быть уверенными, плавными и точными. Завязывая узел выбирают такую степень натяжения лигатуры, которая обеспечит адекватное сопоставление краев раны с учетом послеоперационного отека.

Общие принципы завязывания узлов:

Завязанный узел должен быть прочным, практически исключать возможность соскальзывания лигатуры;

Он должен иметь минимальные размеры, кончики нитей срезают как можно короче;

Следует избегать повреждения шовного материала во время обращения с ним, особенно при инструментальном завязывании узлов;

Нельзя чрезмерно затягивать узлы (ткани необходимо лишь сопоставлять а не прижимать друг к другу с большой силой кроме случаев окончательной остановки кровотечения);

При завязывании второго узла необходимо сохранить натяжение лигатур для избежания расслабления первого;

Второй узел следует затягивать таким образом, чтобы нити располагались максимально горизонтально;

- излишнее количество узлов не добавляет им прочности, а лишь увеличивает их объем.

Основные способы завязывания хирургических узлов:

Морской узел Простой (женский) Хирургический Инструментальный

Литература:

Кованов В.В., Аникина Т.И., Сычеников И.А. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В.Кованова- М: «Медицина».- 1995-399 с.

Кульчицкий К.И., Бобрик ИИ., Дитковский А.П. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. К.И.Кульчицкого.- Киев.: «Выша школа»,- 1989-470 с.

Островерхое Г.Е., Бомаш ЮМ, Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и то­пографическая анатомия / Ростов-на-Дону.: «Феникс».- 1998- 719 с.

брюшиетые скальпели различной формы. Для проколов кожи, выполнения небольших разрезов целесообразно использовать остроконечные скальпели. При этом выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля.

Наиболее удобное положение скальпеля а руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем (рис. 18, а).

Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выполнении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии - рис. 18, б).

Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т. п. рис. 18, в).

Один из главных принципов выполнения разреза кожи - одинаковая глубина на всем его протяжении. Для достижении этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие колья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60е, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны.

При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель недуг от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду).

Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпендикулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем. Проецирование линии планируемого разреза кончиком скальпеля или инъекционной иглой нежелательно, поскольку дополнительно травмируется кожа и повышается риск нагноения послеоперационной раны.

После рассечения кожи необходимо соблюдать ряд требований, заключающихся в атравматичном отношении к краям раны. Ассистенту для

удержания краев раны при ее расширении необходимо использовать острые крючки.

Захватывать края раны хирургическим пинцетом целесообразно за подкожную жировую клетчатку. Этот прием позволяет избежать лишней травматизании кожи, что создает благоприятные условия для заживления раны первичным натяжением и формирования эстетически выгодного рубца. Значение этого обстоятельства возрастает при оперативных вмешательствах на открытых участках тела, а также в эстетической хирургии.

При рассечении фасций также необходимо соблюдать некоторые общие правила. Как правило, фасцию рассекают по ходу волокон, что не всегда совпадает с линией рассечения кожи. Перед разрезом фасции ее приподнимают двумя анатомическими пинцетами по типу купола и производят насечку на его вершине или прокалывают остроконечным скальпелем (рис. 19). После этого в образованное отверстие вводят желобоватый зонд и по зонду продолжают разрез фасции, обратив скальпель режущей частью кверху.

Многие хирурги используют для рассечения фасций и апоневрозов тупоконечные ножницы, но также перед рассечением отслаивают фасциаль-ный листок от подлежащих структур на всем протяжении планируемого разреза. Данный прием позволяет визуально контролировать рассекаемый листок фасции без повреждения лежащих под ним или спаянных с ним нервных и сосудистых структур или органов. Особое значение такая техника приобретает при операциях в некоторых анатомических областях (например, на шее), где имеется несколько фасциальных листков и необходим их счет для точного определения положения в том или ином фасциальном пространстве на каждом из этапов операции.

Принципы зашивания ран кожи. Соединение краев операционной раны представляет собой ответственную часть операции, играющую существенную роль н заживлении раны.

Перед наложением любого шва необходимо правильно выбрать шовный материал и иглу. Иглы и нити подбирают строго дифференцированно. При этом учитывают, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва применяется и какие задачи он решает. Размер и диаметр иглы должен всегда соответствовать толщине шовной нити. Нити имеют международную классификацию, которая учитывает следующие характеристики; номер нити, диаметр, прочность на разрыв. Иглы также делятся на отдельные типы (колющие, режущие, колюще-режущие и пр.). Для каждой иглы подбирается определенный номер нити. Удобно использовать атравматические иглы, которые выпускаются

вместе с нитью. Игла и нить в ней представляют собой единое целое, а максимальный диаметр иглы всегда равен диаметру нити.

При закрытии операционных и

посттравматических ран следует

стремиться к тому, чтобы инструменты и шонный материал как можно меньше травмировали ткани. 1Э- Рассечвиив фасций.

Для зашивания ран кожи чаще всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся шовный материал М> 1-4.

Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно судить по степени кровоточивости краев раны. Перед зашиванием раны по возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют, то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно «разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы, ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами (рис. 20, а). Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны.

При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое (рис. 20, б).

При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровообращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению (рис. 20, в, г). Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснабжения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.

Одиночные швы. Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является простой узловой шов. Техника его наложения заключается в следующем.

Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8-15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так, чтобы нить про HI л а перпендикулярно плоскости кожи, а вы кол на противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приемом, что и вкол.

Если космегичность шва выходит на первый план (эстетическая хирургия), то для фиксации краен кожи вместо хирургического пинцета используют острые однозубые крючки.

Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой, чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся материалом, а затем нерассасынающимся - на кожу. Швы накладывают на кожу на расстоянии 10-15 мм друг от друга. Нити при завязывании затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой некроз.

Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей. Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца. Избыток нитей срезают так, чтобы оставалось 7-10 мм (в зависимости от толщины нити).

После завершения зашивания раны швы обрабатывают 70% спиртом и 5% спиртовым раствором йода, а затем накладывают влажно высыхающую спирт-гипертоническую повязку.

При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с пластинками или валиками.

Для удаления швов после их обработки 70% спиртом или 5% спиртовым раствором йода анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него, пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала (см. раздел «Асси