Положения скальпеля в руке. Основные позиции скальпеля в руке хирурга

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сведения, необходимые для освоения практических навыков по оперативной хирургии не систематизированы и разбросаны по многочисленным руководствам, что делает их малодоступными в процессе обучения большинству студентов.

На основании данных литературы и практического опыта преподавания дисциплины, а также в соответствии с учебной программой по оперативной хирургии для студентов лечебно-профилактического факультета высших медицинских учебных заведений 1997 года мы попытались помочь студентам овладеть необходимыми практическими навыками.

Пособие без ущерба для программы и учебного плана освобождено от излишней фразеологической (текстовой) нагрузки, редакционно адаптировано к уровню русскоязычной подготовки иностранных студентов 3-4 курсов.

Изложение текста сопровождается большим количеством иллюстраций, выполненных на кафедре, а также заимствованных из отечественных и зарубежных руководств.

Настоящее пособие может быть использовано в учебном процессе не только иностранными студентами, но и студентами других факультетов и отделений при подготовке к практическим занятиям, зачетам и экзаменам.

Авторы выражают благодарность доценту З.А.Дундарову и доценту В.Н.Ждановичу за ценные замечания и предложения по форме и содержанию настоящего пособия, а также работу по компьютерной верстке пособия сотруднику ООО «Пожтехснаб» специалисту по обеспечению деятельности Масальскому А.Ю.

В связи с тем, что настоящая книга является первой попыткой создания подобного учебного пособия, все предложения и замечания читателей будут приняты с большой благодарностью.


Общий хирургический инструментарий, правила пользования.

При пользовании хирургическими инструментами необходимо соблюдать некоторые общие правила:

1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами.

2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению.

3. Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, но вместе с тем легко. Рука хирурга должна чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую конечную часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима и т.д. Чрезмерно сильное давление снижает это ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми.

4. Все инструментальные действия должны быть максимально согласованы и целесообразны, производиться плавно, ритмично.

5. При работе инструментами исключительное внимание нужно уделять бережному обращению с живыми тканями. Манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению крайне вредно отражаются на последующем заживлении раны.

Хирургический инструментарий по своему функциональному назначению и для удобства изучения подразделяется на две основные группы: общехирургический и специальный хирургический инструментарий.

Обще хирургические инструменты также по их назначению делят на четыре группы:

1) инструменты для разъединения тканей;

2) кровоостанавливающие инструменты;

3) вспомогательные инструменты;

4) инструменты для соединения тканей.

К специальному хирургическому инструментарию относятся инструменты, применяемые в специальных областях хирургии (офтальмологии, нейрохирургии, урологии и др.).

Рис.45 Техника трахеотомии: введение канюли в трахею.


снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний - 3-4 хрящ, нижний - 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости (рис.45). Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Рис.44 Техника трахеотомии: трахея фиксирована острым крючком, начало рассечения ее хрящей.



К инструментам для разъединения тканей относят скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы (рис.1).

Рис.1. Инструменты для разъединения тканей.

а) скальпель брюшистый;

б) скальпель остроконечный;

в) нож резекционный прямой;

г) нож ампутационный;

д) ножницы тупоконечные;

е) ножницы остроконечные;

ж) ножницы Купера;

з) ножницы Рихтера;

и) ножницы сосудистые.

Скальпель – хирургический инструмент с острой заточкой, применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические и специальные скальпели (офтальмологические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованные и со съемными лезвиями. Общехирургические цельноштампованные скальпели выпускают двух видов: остроконечные и брюшистые. В зависимости от длины лезвия они могут быть: большие (длина лезвия 46, 50 мм), средние (длина лезвия 40, 42 мм) и малые (длина лезвия 30, 32 мм).

Скальпель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко (рис.2).


Рис.2. Остроконечный скальпель.

б) лезвие;

в) спинка лезвия;

г) брюшко лезвия;

д) кончик лезвия.

Ручка общехирургического скальпеля плоская и поверхность ее слегка шероховатая. Ручка офтальмологического скальпеля четырехгранная. В настоящее время широкое применение получили скальпели со съемными лезвиями. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: остроконечные, брюшистые и радиусные, имеющие целевое назначение.

Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный – для глубоких разрезов и проколов.

Существуют три основных способа держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа (рис.3).

собой сросшиеся по сре­динной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рис.43 Набор инструментов для трахеотомии:

а) острый крючок для удержания трахеи и гортани;

б) расширитель трахеи;

в) трахеотомическая канюля.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей его сзади фасцией от трахеи и отодви­гают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахео­томии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет ука­зательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща (рис.44) трахеи

Практические навыки.

Хирург, производя оперативное вмешательство в любой области человече­ского тела, использует знание топографии и анатомо-физиологических особенно­стей различных органов и тканей.

В каждом случае выбирается оптимальный вариант рассечения тканей (опе­ративный доступ), позволяющий обеспечить подход к глубже расположенным об­разованиям и провести основной момент операции (оперативный прием) так, чтобы это способствовало оптимальному заживлению раны с формированием тонкого косметического рубца. Успех операции обеспечивают: техника владения хирурги­ческим инструментарием (мануальные навыки), бережное отношение к тканям, правильный выбор шовного материала.

Для проведения вмешательства применяют различные хирургические инст­рументы, условно разделенные на две основные группы:

    общехирургический инструментарий - его используют при всех оперативных вмешательствах хирурги различного профиля (общие, ортопеды-травматологи, стоматологи и т.д.):

    специализированный - применяется хирургами только одной специальности или на определенном этапе какой-либо операции.

Общехирургические инструменты подразделяют на следующие группы: - для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. (рис 1):

Рис.1 Инструменты для разъединения тканей

Для остановки кровотечения: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, Пеана, Микулича и др.; лигатурные иглы Дешана, Купера (рис. 2);

Рис. 2. Инструменты для остановки кровотечения:

Фиксационные (расширяющие, вспомогательные): пинцеты хирургиче­ские, анатомические, лапчатые; ранорасшири-тели (крючки) пластинчатые, зубчатые, тупые и острые; зонды и т.д. (рис. 3);

Рис. 3. Фиксационные инструменты.

Для соединения тканей, иглодержатели Гегара, Троянова, Матье и т.п. с колющими и колюще-режушими иглами; инструменты для костного шва (рис. 4):

Рис. 4 Инструменты для соединения тканей. Инструменты специального назначения (рис. 5).

Хирургические инструменты должны соответствовать своему назначению, обеспечивать выполнение той части оперативного вмешательства, для которой они предназначены. Они изготавливаются различными по конструкции и величине; должны быть удобными в работе (легко и прочно удерживаться в руке), обеспечивать целенаправленность усилия хирурга. Практическая хирургия наработала множество технических приемов, правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом.

Скальпеля по форме рабочей поверхности делят на остроконечные и брюшистые. Правильное положение (позиция) скальпеля в руке во время проведения разреза: столового ножа, писчего пера и смычка (рис. 6).

Рис. 6. Положение скальпеля в руке хирурга

В виде столового ножа скальпель удерживают при выполнении боль­ших, глубоких разрезов или при рассечении плотных тканей. При этом хи­рург надавливает указательным пальцем на спинку (у скальпеля различают: лезвие, спинку, шейку и рукоятку) инструмента и, таким образом, получает возможность производить разрез любой глубины.

В виде писчего пера скальпель держат тогда, когда необходимо более аккуратно и тщательно произвести рассечение тканей при выделении крове­носного сосуда или нервного ствола; при выполнении пластических опера­ций, особенно на лице.

Положение смычка используют в случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы - при послойном рассечении кожи, поверхно­стно-расположенных фасциальных листков, апоневрозов. Мышцы, чаще все­го, тупо расслаиваются для избежания сильного кровотечения.

При рассечении тканей скальпелем всегда следует помнить о сущест­вующей опасности повреждения им прилежащих органов, крупных сосудов или нервных стволов, варианты расположения которых в ране не возможно заранее определить без применения специальных методов исследования.

Выбор доступа к органу, цель вмешательства, топография органа и его проекция на кожу (голотопия) определяют расположение, протяженность и направление кожного разреза. При рассечении кожи желательно фиксировать ее указательным и большим пальцами левой руки в направлении разреза.

Разрез производят одним плавным движением скальпеля. Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Кожу желательно разрезать с учетом расположения линий Лангера (рис. 7) и направления кожных складок, что обеспечивает глубокое…

Рис. 7. Направление линий натяжения в различных частях тела человека: а) на лице и на шее, б) на передней и на задней поверхности туловища, в) на верхних конечностях, г) на нижних конечностях ровное, гладкое рассечение и заживление раны с образованием тонкого косметического рубца. Одновременно с кожей обычно разрезают и подкожную клетчатку.

Для разъединения тканей применяют также и медицинские ножницы, используемые хирургом на различных этапах оперативного вмешательства. Их различают по форме, величине и назначению. Наиболее часто применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, остро-тупоконечные, изогнутые в плоскости (Купера) и по оси (Рихтера).

Медицинские пилы используют, чаще всего, для пересечения костей. Они бывают: листовыми, рамочными, ножевыми, дисковыми и проволочны­ми (рис. 8).

Рис. 8. Пилы медицинские

Проволочные пилы (Джильи, Оливекрона) используют для распила плоских и мелких костей скелета либо черепа без образования трещин, зазуб­рин и других травмирующих последствий.

Для разведения краев раны применяют хирургические крючки (рис. 9). Различают: острые, тупые, малые и большие крючки. В частности - кожу и подкожную клетчатку разводят тупыми зубчатыми крючками или пластинча­тыми крючками Фарабефа; фасции, мышцы, брюшину и плевру чаще всего разводят пластинчатыми крючками или специальными ранорасширителями.

Для фиксации тканей используют хирургический и анатомический пинцеты. Анатомический имеет гладкие, с небольшими поперечными насечками, захватывающие поверхности, хирургический же - острые зубцы на концах.

Рис. 9. Хирургические ранорасширители

Иногда применяют т.н. лапчатые пинцеты. Они имеют небольшие, радиально расположенные зубчики на циркулярно-расширенных концах. Лап­чатые пинцеты менее травматичны для тканей по сравнению с хирургиче­скими (см. рис. 3).

Рассечение поверхностных тканей сопровождается кровотечением из сосудов кожи и подкожной клетчатки. Для его временной остановки повреж­денный сосуд захватывают в ране кровоостанавливающим зажимом. К ним относят: - зажим Бильрота прямой и изогнутый с поперечными насечками по типу анатомического пинцета (разновидность его - более мягкие и тонкие за­жимы "москит"); - зажим Пеана (с овальными губками). Для остановки кро­вотечения из более крупных (магистральных) сосудов предназначены: - сосу­дистая клемма Блелока; - сосудистый зажим Гепфнера (см. рис. 2).

Кровоостанавливающие зажимы накладывают на сосуд таким образом, чтобы как можно меньше захватывать окружающих тканей. Положение инст­румента в ладони следующее - ногтевая фаланга I и аналогичная IV или V пальцев находятся в кольцах, вытянутый указательный палец - на осевом винте. Это обеспечивает точность движений и манипуляций инструментом.

Следующий этап остановки кровотечения - подведение лигатуры и перевязка захваченного сосуда (окончательная остановка). Для этого зажим переводят в горизонтальное положение и, приподнимая носик инструмента, завязывают под ним первый узел. Снимают зажим и закрепляют узел вторым (при необходимости третьим и т.д.). Для окончательной остановки кровотечения используют также метод диатермокоагуляции. В этом случае активный электрод соприкасается с кровоостанавливающим зажимом, наложенным на кровоточащий сосуд - сдавленные края сосуда при этом коагулируются.

К инструментам для соединения тканей относят различные иглодержатели, отличающиеся чаще всего друг от друга устройством кремальеры (замка). Наиболее широкое распространение получил иглодержатель Гегара (см. рис. 4).

Соединение тканей проводят кровавым способом (наложением швов) или бескровным (с помощью лент пластыря - стрип). Наиболее частый способ - наложение швов. Их накладывают с помощью иглы, укрепленной в иглодержателе. Иглу фиксируют на расстоянии 1-1,5 мм от конца носика иглодержателя таким образом, чтобы 2/3 ее, считая от острия, оставались свободными (см. рис. 4). Иглы могут быть обычными (колюще-режущие, колющие или круглые) и атравматическими; изогнутыми или прямыми.

Колюще-режущие (трехгранные) хирургические иглы с различным радиусом кривизны применяют для прошивания относительно плотных тканей, кожи, фасции, апоневроза, мышц, париетальной брюшины и плевры; колющие или круглые (кишечные) - для прошивания стенок полых и тканей паренхиматозных органов брюшной и грудной полостей; атравматические - для наложения сосудистого шва, или шва на нервные стволы.

Обычные режущие и колющие иглы имеют двойное механическое ушко. Лигатуру вдевают в него путем надавливания сверху.

Используют также т.н. лигатурные иглы Дешана и Купера (см. рис. 2). Их применяют при перевязке сосудов, мягких тканей вместе с сосудами.

Рабочей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) явля­ется сама игла. Все приемы работы хирурга должны быть приспособлены к движению именно ее. Вкалывая иглу, ее острый кончик ставят перпендику­лярно прокалываемой поверхности, затем продвигают вращательным движе­нием кисти из положения пронации в положение супинации. Ротационное движение должно совершаться быстро и легко по ходу кривизны иглы, для удержания которой используют пинцет.

К инструментам специального назначения, применяемым хирургами различных специальностей относят:

    зажимы Кохера, Микулича, корнцанг прямой и изогнутый (см. рис 2, рис. 10);

    зеркала, угловые зеркала, ранорасширители;

    костные инструменты: различной формы распаторы (Фарабефа), кост­ные долота, костные ложечки (Фолькмана), костодержатели различных видов, костные щипцы Листона, Люэра, Дальгрена (см. рис. 5);

    зонды: желобоватый, пуговчатый, Кохера.

Рис. 10. Специализированный хирургический инструментарий

Для перевязки (лигирования) кровеносных сосудов и аппроксимации (сшивания) поврежденных тканей используется шовный материал, который подразделяют на две основных группы: не рассасывающийся и рассасываю­щийся в тканях через определенный промежуток времени. К не рассасываю-

щимся относят: шёлк, отдельные виды синтетических нитей, металлическую проволоку без покрытия или с покрытием специальными сплавами. Они не перевариваются ферментами организма и не гидрализуются в тканях; приме­няются для наложения швов на кожу, апоневроз, сухожилия, грудину и т.п.

К рассасывающимся относят: кетгуты (простой, хромированный), не­которые виды синтетики. Швы из этих материалов накладывают на подкож­ную клетчатку, мышцы, полые и паренхиматозные органы брюшной полости и т.п.

Шовный материал может состоять из одного (монофиламентный) или нескольких (мультифиламентный) волокон натуральных, синтетических или органических веществ. Мультифиламентная нить составляется путём скручи­вания, вязания или плетения. Для закрытия хирургических ран используются лигатуры достаточной длины, фиксированные в обычной или атравматиче-ской иглах.

Ряд первичных швов - это ряд швов, удерживающих края раны в со­поставленном состоянии в процессе ее заживления первичным натяжением. Он может состоять из нескольких узловых швов или непрерывного.

Узловые швы (рис. 11). При их наложении используется несколько от­дельных лигатур. Каждая нить после проведения её через ткани завязывается и отрезается.

Рис. 11 Узловые швы

Закрытие раны таким способом более надежно, так как в случае разры­ва (прорезывания, развязывания) одной нити остальные швы продолжают

удерживать края раны в сопоставленном состоянии. Узловые швы могут быть вертикальными и горизонтальными П-образными (рис. 12). Они могут при­меняться при инфицированных ранах, так как распространение микроорга­низмов вдоль линии этих швов менее вероятно.

Рис. 12 Вертикальные

Непрерывные швы (рис. 13) - это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического материала.

Рис. 13. Непрерывный шов

Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области од­ного из углов раны, лигатуру проводят поочередно через края по всей длине и заканчивают узлом в противоположном углу. Непрерывный ряд первичного шва накладывается быстрее ряда отдельных узловых швов, он надёжнее бла­годаря равномерному распределению напряжения по всей длине нити. При этом натяжение лигатуры должно быть достаточно сильным, но не чрезмер­ным, а расстояние между отдельными стежками зависит в основном от толшины ткани и в среднем составляет 0,5-2 см. (чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки). Прорезывание одного стежка непрерывного

шва может расслабить весь шов. Избежать этого можно используя т.н. шов Мультановского (обмёточный шов) (рис. 14).

Шов Мультановского

Подкожные швы применяют для тщательной адаптации краёв раны. Их накладывают в подкожной клетчатке под эпидермальным слоем параллельно ходу раны по всей её длине (рис. 15).

Рис. 15 Подкожные швы

Внутрикожные швы оставляют после себя очень тонкий рубец. Ме­тодика наложения шва - матрацный внутрикожный шов - представлена на рис. 16.

Рис. 16 Внутрикожный шов

Пластырь для сопоставления кожи (стрип) (рис. 17) - это узкие сте­рильные полоски ткани с липким слоем на одной стороне, используем для аппроксимации (соединения) краёв кожи.

Рис. 17. Наклеивание полоски пластыря в направлении от периферии к ране. Осторожное удаление всей полоски интервалами в 3 мм до сопоставления кожи по всей длине.

Эффективная альтернатива кожным швам в тех случаях, когда изна­чальная прочность и профилактика инфекции не столь актуальны. Пластырь применяется не только самостоятельно, но в дополнении к швам.

По некоторым клиническим данным прочность ран леченных этим ме­тодом нарастает быстрее, чем ушитых обычным способом. Однако имеется два очевидных недостатка: ленты (стрип) неспособны сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливают кровотечение из краев раны. Обычно пла­стырь накладывают на кожу после наложения швов на глубже лежащие тка­ни, или используют его как основной материал закрытия раны в чередовании со швами.

При наложении швов и лигатур их фиксируют, завязывая узлы. Виды узлов зависят от шовного материала, от места и глубины разреза, от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. В некоторых ситуациях лигатуру приходится завязывать с помощью пальцев одной или обеих рук; в других случаях - с помощью инструментов. Наиболее сложной процедурой следует считать завязывание узлов при эндоскопических вмешательствах, когда хирург лишен непосредственного доступа к операционному полю. В любом случае движения рук врача должны быть уверенными, плавными и точными. Завязывая узел выбирают такую степень натяжения лигатуры, которая обеспечит адекватное сопоставление краев раны с учетом послеоперационного отека.

Общие принципы завязывания узлов:

Завязанный узел должен быть прочным, практически исключать возможность соскальзывания лигатуры;

Он должен иметь минимальные размеры, кончики нитей срезают как можно короче;

Следует избегать повреждения шовного материала во время обращения с ним, особенно при инструментальном завязывании узлов;

Нельзя чрезмерно затягивать узлы (ткани необходимо лишь сопоставлять а не прижимать друг к другу с большой силой кроме случаев окончательной остановки кровотечения);

При завязывании второго узла необходимо сохранить натяжение лигатур для избежания расслабления первого;

Второй узел следует затягивать таким образом, чтобы нити располагались максимально горизонтально;

- излишнее количество узлов не добавляет им прочности, а лишь увеличивает их объем.

Основные способы завязывания хирургических узлов:

Морской узел Простой (женский) Хирургический Инструментальный

Литература:

Кованов В.В., Аникина Т.И., Сычеников И.А. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В.Кованова- М: «Медицина».- 1995-399 с.

Кульчицкий К.И., Бобрик ИИ., Дитковский А.П. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. К.И.Кульчицкого.- Киев.: «Выша школа»,- 1989-470 с.

Островерхое Г.Е., Бомаш ЮМ, Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и то­пографическая анатомия / Ростов-на-Дону.: «Феникс».- 1998- 719 с.

но нигде не сказано, как им следует пользоваться. У конца линии предполагаемого разреза более удаленного от хирурга, остроконечным скальпелем, поставленным перпенди­кулярно к плоскости кожи, прежде всего следует проколоть кожу на всю ее толщину. Только после этого, наклонив скальпель к линии разреза под углом 30-40°, можно рассекать кожу на всю длину раны. Если скальпель острый, рука тверда, и кожа не задубела, разрез производится быстро и красиво. Затем послойно рассекают подлежащие ткани.

Рассечение жировой клетчатки удобнее производить брюшистым скальпелем. Брюшистый скальпель совершенно незаменим там, где нужно аккуратно рассекать плотные тонкостенные ткани (например, апоневрозы) с тем, чтобы не повредить подлежащих структур.
Некоторые хирурги предпочитают рассекать ткани электро­ножом. Им можно рассекать и кожу, но только предварительно также необходимо в начале разреза проколоть ее на всю толщину остроконечным скальпелем, а затем поставить в место прокола активный электрод, тогда контакт электроножа с кожей становится намного лучше, кожа не прожигается, а режется. Заживление раны, нанесенной электроножом, идет не хуже, чем раны, нанесенной скальпелем. Однако ни в коем случае нельзя использовать для рассечения кожи никакие ножницы! Кожа слишком плотная ткань для ножниц, а при приложении больших усилий они ее сильно травмируют.
Вместе с тем ножницы - это замечательный хирургический инструмент, все возможности которого должен уметь исполь­зовать каждый хирург полностью. Ножницы позволяют рассекать любые ткани, кроме кожи и костей, с их помощью из различных тканей может быть выкроен лоскут любой конфигурации. Ножницы служат также для вскрытия просвета полых органов, кровеносных сосудов и отсечения лигатур. Они отличаются по общим размерам, а также по величине, изгибу и форме их рабочих бранш. Хирургу нужно хорошо ориенти­роваться в том, какие ножницы надлежит использовать для каждого вида работы. Вряд ли миниатюрные ножницы из сосудистого набора следует применять для рассечения плотных тканей или срезания лигатур.
Известный английский хирург Купер предложил придать кривизну рабочим браншам ножниц специально для того, чтобы хирургу можно было лучше видеть уровень срезаемого им ножницами органа или лигатуры. Поэтому хирург, пользуясь куперовскими ножницами, должен держать их таким образом, чтобы выпуклая поверхность ножниц была бы обращена в сторону больного, а вогнутая наружу. Не знаю, откуда это повелось, но среди наших хирургов, по-видимому, считается особым шиком держать эти ножницы как раз наоборот, т. е. вогнутой стороной вниз, по крайней мере, именно так ими срезают лигатуры. Но ведь при таком положении куперовские ножницы никак не помогут хирургу, а напротив, будут мешать ему видеть то, что и на каком уровне он пересекает. Пожалуйста, возьмите эти ножницы, хорошо потрудитесь с ними, убедитесь сами в преимуществе, которое дает их кривизна, и работайте ими только в их правильном положении. Не следуйте в этом отношении плохому примеру, даже со стороны своих старших товарищей.
Наконец, ножницы могут служить и для тупого разделения тканей наподобие диссектора. Их вводят в узкую щель между разделяемыми органами и осторожно раздвигают бранши. Проделывая это многократно, можно более эффективно, чем при использовании диссектора, препарировать ткани тупым путем особенно при плоскостных их сращениях.
Тренировка с ножницами заключается в работе ими как правой, так и левой руками, в возможности работать ножницами в любом их положении относительно вашей кисти, в степени оптимального открытия бранш для выполнения того или иного действия.

При величине угла оперативного действия более 90° для выполнения операции создаются идеальные условия.
При величине угла от 26 до 89° выполнение манипуляций в ране не вызывает затруднений.
При величине угла 25–15° оперативно-хирургические действия в ране затруднены.
При величине угла менее 15° манипуляции в ране невозможны.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии угол оперативного действия, как правило, невелик. Для улучшения обзора в ране необходимо использовать:
мощные источники освещения с остронаправленным пучком;
инструменты с длинной и узкой шейкой;
инструменты с миниатюрными рабочими частями и плоской рукояткой;
рамочные конструкции ранорасширителей;
при внутриротовых доступах при необходимости следует применять роторасширитель и языкодержатель (рис. 20).

Рис. 20. Современные конструкции роторасширителей и языкодержателей: 1 – винтовой зубчатый роторасширитель; 2 – кремальерный дугообразный роторасширитель; 3 – кремальерный S-образный роторасширитель; 4 – рамочный роторасширитель; 5 – остроконечный языкодержатель; 6 – окончатый языкодержатель; 7-языкодержатель с эластичными сменными рабочими частями (по: Medicon instruments, 1986).

3. Величина наклонения угла оперативного подхода характеризуется углом, под которым хирург рассматривает объект операции. Измерение проводят между линией, соответствующей оси операционного действия, и плоскостью наружной апертуры раны.
угол, приблизительно соответствующий 90°, является оптимальным;
при величине этого угла менее 25° все оперативные действия через доступ затруднительны.
в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии приемами, корректирующими величину угла оперативного подхода, являются:
– подбор оптимального уровня расположения столешницы операционного стола;
– выбор необходимого угла наклона столешницы относительно угла зрения оператора;
правильная укладка головы пациента (поворот головы в сторону противоположную операции; подкладывание валика под лопатки для запрокидывания головы и т. д.);
– расположение операторов в удобных креслах с регулируемыми спинками, помогающих обеспечивать заданную величину угла наклонения оперативного подхода.
4. Глубина раны – расстояние между плоскостями верхней и нижней апертуры раны, измеренное по биссектрисе угла между краями раны. Глубина раны не должна превышать 150–200 мм (длины пальцев хирурга) при использовании общехирургических инструментов. При выполнении оперативно-хирургических действий в ротовой полости нужно использовать:
инструменты с длинными шейками (по типу дистанционных манипуляторов);
аподактильные (инструментальные) способы завязывания узлов;
простейшие приспособления для низведения узлов в рану;
специальные приемы владения хирургическими инструментами, исключающие возможность перфорации стенок ротовой полости.
5. Зона доступности – соотношение площадей верхней и нижней апертур раны. Соотношение 1: 1 характеризует цилиндрическую форму раны при достаточной длине разреза. Чересчур глубокая и узкая рана предопределяет необходимость использования дистанционных манипуляторов и дополнительных источников «холодного света».

Требования, предъявляемые к оперативному приему

К оперативному приему предъявляются следующие требования:
1. Радикальность.
2. Минимальная травматичность.
3. Бескровность.
4. Минимальное (по возможности) нарушение жизнедеятельности организма или функции пораженного органа при максимально эффективном устранении причины заболевания.
5. Техническая возможность.
Техническая возможность выполнения оперативного приема, прежде всего, определяется мануальными навыками оператора и четким топографо-анатомическим обоснованием всех этапов операции.
Техническая обеспеченность оперативного приема в современных условиях базируется также на использовании рабочих частей инструментов, изготовленных с высокой точностью, и их большими энергетическими возможностями (электронож, лазерный скальпель, криодеструктор и т. д.).
Наиболее типичными оперативными приемами являются:
томия – рассечение стенки органа (например, трахеотомия – рассечение стенки трахеи);
стомия – создание свища (соединение слизистой с кожей; например, цистостомия – сообщение полости кисты с внешней средой);
резекция – удаление части органа (резекция нижней или верхней челюсти);
ампутация – удаление периферической части органа (удаление верхушки корня зуба);
эктомия – удаление всего органа (например, цистэктомия – удаление кисты);
трепанация – создание отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость (например, трепанация верхнечелюстной пазухи).

Хирургические инструменты

Инструменты для выполнения оперативных вмешательств подразделяют:
1. По функциональному предназначению:
режущие инструменты (скальпели, стамески, долота, ножницы);
кровоостанавливающие инструменты (кровоостанавливающие зажимы, лигатурные иглы, сосудистые зажимы);
фиксирующие инструменты (пинцеты, зажимы);
раздвигающие инструменты (крючки, зонды).
2. По целевому предназначению:
общехирургические (универсальные) инструменты, применяемые при большинстве операций;
специальные инструменты, предназначенные для сугубо конкретных действий (в частности, в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Требования к общехирургическим инструментам

1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.
2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:
быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);
форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;
отвечать требованиям эргономики – инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;
быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).
3. Инструмент должен быть прочным:
устойчивым к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;
при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;
инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.
4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:
полноценную стерилизацию;
сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.
5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение:
блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.
6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.
7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства: наиболее изнашиваемые части инструментов делают съемными и легко заменяемыми.
8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных, трудно запоминаемых правил техники безопасности.
9. Конструкция инструмента должна позволять производить его быструю замену и утилизацию без значительных финансовых затрат.
10. Блочно-модульный принцип конструкции должен обеспечивать возможность модернизации дорогостоящих инструментов за счет замены отдельных деталей (рабочих частей).
11. Инструменты, введенные в рану, не должны ограничивать обзор операционного поля. В ряде случаев это предусматривает введение уплощенных или рамочных конструкций.

Требования к инструментам, применяемым в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Наряду с соответствием общим требованиям, эти инструменты должны иметь ряд специальных свойств:
1. Миниатюрность рабочих частей, изготавливаемых с высокой точностью.
2. Большой диапазон вариантов режущих кромок однотипных инструментов для адаптации к особенностям рельефа тканей.
3. Наличие длинной и гибкой шейки, позволяющей за счет гибкости и эластичности вводить инструмент на значительную глубину в рану сложной формы.
4. Овальное или уплощенное поперечное сечение шейки инструмента для облегчения фиксации в руке в позиции «писчего пера».
5. Преимущественное использование комбинации рабочей части и шейки инструмента в виде крючка для выполнения действий в направлении «от глубины к поверхности» раны.
6. Возможность широкого разведения рабочих частей при небольшой амплитуде разведения рукояток.
7. Уплощенная конструкция для исключения уменьшения обзора операционного поля рукоятками инструмента.
8. Закрепление рабочих частей разной формы на обоих торцах одной рукоятки для экономии времени при выполнении разных манипуляций.
9. Массивность рукоятки при миниатюрности рабочей части для повышения точности движений при использовании значительных усилий.
10. Большая отражательная поверхность для повышения освещенности глубокой узкой раны.

Требования к микрохирургическим инструментам

К микрохирургическим инструментам предъявляют ряд специфических требований:
1. Высокая точность изготовления всех частей (прецизионность).
2. Небольшая длина рабочих частей для постоянного контроля их положения в поле зрения операционного микроскопа.
3. Достаточная длина рукояток для фиксации пальцами в положении «писчего пера» или «смычка».
4. Способность передачи малейшего усилия пальцев на рабочие части, обеспечиваемая:
отсутствием фиксирующего устройства (кремальеры);
использованием упругих свойств возвратных пластинчатых пружин на конце рукояток.
5. Чувствительность рабочих частей к малейшим движениям пальцев хирурга.
6. Абсолютное совпадение амплитуды перемещения рабочих частей и рукояток инструмента в зависимости от силы воздействия пальцев хирурга.
7. Матовость поверхности, предупреждающая утомление глаз хирурга при продолжительной операции с использованием яркого источника света.
8. Миниатюрность рабочих частей при сохранении обычных параметров рукояток, удобных для фиксации в ладонях.
9. Ребристость наружных поверхностей рукояток для лучшей фиксации инструмента.
10. Хорошая сбалансированность всех частей инструмента, обеспечивающая точность движений.
11. Достаточная масса для лучшей проприоцептивной чувствительности (ощущения тяжести инструмента) – рис. 21.

Рис. 21. Различия в конструкции инструментов схожего функционального назначения: а – общехирургический инструмент – анатомический пинцет; б – пинцет для отслаивания хряща, используемый в хирургической стоматологии; в – микрохирургический пинцет (по: Medicon instruments, 1986).

Конструктивные особенности хирургических инструментов

Части инструментов
1. Рабочая часть, обеспечивающая выполнение основной функции: бранши у зажимов, лезвия у ножниц, губки у кусачек.
2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.
Конструкция инструмента может быть:
1. Цельной – инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т. д.), изготовленной из однородного материала.
2. Сборной – инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:
замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;
кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении.
3. Комбинированной – инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).
Кремальеры хирургических инструментов
Виды кремальер:
1. Зубчатая кремальера.
2. Винтовая кремальера.
3. Кремальера в виде щеколды.
Устройство стандартной зубчатой кремальеры:
на одной половине дугообразной рейки имеется одиночный зуб;
на другой половине рейки несколько зубьев ориентированы в том же направлении.
При встречном движении происходит фиксация кремальеры в нужном положении за счет взаимного зацепления зубьев.
Кремальера может располагаться не только на середине или концах рукояток, ориентированная в одной с ними плоскости, но и находиться на торцах рукояток перпендикулярно к их плоскости. Применение такой конструкции чревато возможностью повреждения хирургических перчаток (рис. 22).

Рис. 22. Варианты расположения кремальер на рукоятках хирургических инструментов (по: Medicon instruments, 1986): а – на протяжении рукояток; б, в, г – на дугообразных концах рукояток.

Для быстрого и уверенного размыкания кремальеры нужно обучиться следующему простому приему:
1. Одно кольцо рукоятки зажима должно быть надето на основание дистальной фаланги I пальца.
2. Другое кольцо рукоятки фиксируют средней фалангой IV пальца.
3. При прижатии IV пальца к ладони и отведении I пальца происходит размыкание зубьев кремальеры.
4. При сведении пальцев происходит фиксация кремальерного устройства в нужном положении.

Разъединение тканей

Разъединение тканей может быть произведено:
«острым» способом – рассечение режущей кромкой инструмента;
«тупым» способом – разделение по ходу мышечных волокон, межмышечных борозд.

Основные правила разъединения тканей

1. Послойность разъединения тканей. Выполнение этого правила позволяет:
в каждый момент операции контролировать ход оперативного вмешательства;
прогнозировать последующие действия;
вносить в ход операции необходимые коррективы, определяемые особенностями патологического процесса и индивидуальными анатомическими особенностями.
2. Последовательное разъединение слоев на одинаковую длину. Реализация этого правила позволяет:
уменьшить травматичность оперативного вмешательства;
придать ране колодцеобразную форму для хорошего обзора глубоко лежащих слоев.
3. Направление разъединения каждого слоя должно быть параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. Выполнение этого правила необходимо для предупреждения ятрогенных повреждений элементов сосудисто-нервных пучков.
4. Длина разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности»:
большая длина разреза поверхностных слоев при незначительной площади апертуры дна раны создает определенные удобства для хирурга, но не обеспечивает косметичности послеоперационного рубца;
чересчур большая длина разреза всех слоев повышает травматичность оперативного вмешательства;
минимальная длина разреза всех слоев раны повышает риск осложнений во время оперативного вмешательства.
5. Форма разреза должна быть простой.
В общехирургической практике, как правило, используют прямолинейные разрезы.
Придание разрезу дугообразной, прямоугольной, трапециевидной или угловой формы определяется целями оперативного вмешательства в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с безусловным учетом всех особенностей кровоснабжения тканей.

Инструменты для разъединения тканей

Разъединение тканей может быть произведено следующими способами:
1) механическим (с помощью лезвия клиновидной формы);
2) электрохирургическим (электронож);
3) с помощью потока плазмы (плазменный скальпель);
4) ультразвуковым (ультразвуковой нож);
5) криохирургическим (криодеструктор);
6) с помощью лазерного излучения (лазерный скальпель).

Разъединение тканей механическим способом

Режущим элементом является кромка лезвия, выполненная в виде клина с определенным углом заточки (заострения). В зависимости от величины угла клина лезвия режущие хирургические инструменты подразделяют на следующие группы:
1. Лезвия с небольшой величиной угла заточки (20–29°), используемые для рассечения мягких тканей.
2. Кромка лезвия в форме клина от 30 до 35° необходима для рассечения хрящей.
3. Инструменты с углом заточки лезвия 36–40° применяют для разрезания костей.
Чем меньше угол заточки, тем острее нож и тем быстрее он теряет остроту (тупится).
Увеличение угла заточки требует больших усилий для рассечения тканей.
Режущие свойства кромки лезвия зависят от микрогеометрии. Стороны клина, пересекаясь, образуют так называемую режущую кромку в виде ленты шириной несколько микрометров (обычно 5 мкм):
возникающий при тяге микронеровностей «эффект пилы» обеспечивает рассечение тканей;
однако микронеровности кромки лезвия при рассечении способствуют образованию на краях раны микролоскутов и микронадрывов, приводящих к нагноению раны и образованию грубых рубцов.
риск нагноения раны повышается в следующих случаях:
– при применении плохо заточенных инструментов;
– при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей;
– при неравномерном распределении усилия (тяги) для выполнения разреза.

Хирургические ножи

В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum – ножичек, рис. 23).

Рис. 23. Части конструкции хирургического ножа (скальпеля): 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – обушок; 4 – кончик лезвия; 5 – шейка; 6 – ручка (по: Medicon instruments, 1986).

Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.
В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:
1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.
2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии.
3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций.
4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.
5. Медицинскую бритву.
6. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.
В соответствии с технологией изготовления хирургические ножи (скальпели) имеют следующие особенности:
1. Цельнометаллические конструкции, предназначенные для многоразового применения.
2. Разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием).
3. Комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.
Комбинированные скальпели из-за быстро тупящегося лезвия действительно предназначены для проведения 1–2 разрезов.
Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:
1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).
2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).
3. Копьевидный скальпель – рис. 24.

Рис. 24. формы лезвия хирургических ножей: а – брюшистый скальпель; б – остроконечный скальпель; в – прямой тупоконечный скальпель; г – скальпель с копьевидным лезвием; д – скальпель с изогнутым лезвием; е – скальпель с серповидным лезвием (по: Medicon instruments, 1986).

Микрохирургические скальпели имеют аналогичную конструкцию (рис. 25).

Рис. 25. Микрохирургический скальпель: а – рукоятка; б – съемные лезвия (по: Medicon instruments, 1986).

Брюшистый скальпель
Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей:
прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика);
угол в 45°, образованный между поверхностью рассекаемой ткани и режущей кромкой, является оптимальным с точки зрения теории резания;
равномерно дугообразная форма острия обеспечивает постоянство этого угла во время поступательного движения режущей кромки.
Брюшистый скальпель предназначен:
для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц;
для рассечения со значительным усилием на небольшом протяжении капсулы суставов, связок, хряща.
Остроконечный скальпель
В конструкции остроконечного хирургического ножа (скальпеля) сочетаются равномерно дугообразные формы обушка и лезвия, сходящиеся на острие.
Остроконечный нож (скальпель) предназначен для проведения проколов мягких тканей: соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе.
При использовании остроконечного скальпеля во избежание ятрогенных повреждений необходимо использовать ограничитель (оборачивание задней части лезвия скальпеля марлей, приложение дистальной фаланги III пальца), предупреждающий значительное «проваливание» скальпеля в глубину вскрываемой полости.
Копьевидный хирургический нож (скальпель)
В этой конструкции сходятся под углом прямолинейные обушок и лезвие.
Варианты формы лезвия:
лезвие в форме равностороннего или равнобедренного треугольника, основанием обращенного к шейке;
лезвие в форме прямоугольника, стороной которого может являться как режущая кромка, так и обушок.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»
Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I–III пальцев шейку.
При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.
Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:
рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.
Позиция «смычка»
В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.
При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).
Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).
Позиция «столового ножа»
В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:
Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.
При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.
1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лапаротомии, особенно в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть направление производимого разреза и контролировать его глубину, например, при обильном развитии подкожной жировой клетчатки. Скальпель помещают наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30° к рассекаемой плоскости. Мизинец располагают за безымянным пальцем. Длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля. В результате достигаются надежная фиксация скальпеля в руке, хорошая визуализация операционного поля и контроль за глубиной разреза. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лапаротомии, особенно в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть направление производимого разреза и контролировать его глубину, например, при обильном развитии подкожной жировой клетчатки. Известен способ держания скальпеля в позиции "смычка", т.е. в положении, когда он располагается параллельно тыльной поверхности кисти руки на ладонных поверхностях ногтевых фаланг четырех пальцев и фиксируется к ним также ладонной поверхностью ногтевой фаланги большого пальца /1, с. 208, рис, 127 а, 1/. Недостатком этого способа является то, что при такой позиции скальпеля трудно производить лапаротомию у тучных больных, так как пальцы мешают свободному погружению скальпеля в образуемую рану, а кисть руки, располагаясь над раной по ширине, загораживает операционное поле и затрудняет контроль линии разреза, который осложняется еще и тем, что режущая часть скальпеля, являющаяся плечом рычага, довольно длинна, что затрудняет ее надежную фиксацию в руке. Также известен способ держания скальпеля в положении "столового ножа", который отличается от первого тем, что указательный палец с целью лучшей фиксации скальпеля в руке помещается на его дорзальной поверхности /1, с. 208, рис. 127а, 2/. Недостатком данного способа также является трудность выполнения лапаротомии у тучных больных, когда погружению пальцев и самой кисти руки по ее ширине в рану мешают края последней, а также загораживается операционное поле, что затрудняет контролировать направление производимого разреза. Наиболее близким по своей технической сущности предлагаемому является способ держания скальпеля, при котором он находится в позиции "писчего пера", т. е. выше режущей части своим нижним ребром упирается в боковую поверхность ногтевой фаланги среднего пальца, а основная часть его располагается в пространстве между указательным и большим пальцами, ногтевые фаланги которых фиксируют его между собой и к фаланге среднего пальца, в результате чего скальпель оказывается под углом к рассекаемой поверхности, т.е. так, как мы держим авторучку /1, с. 208, рис. 127а, 4/. Недостатком указанного способа является то, что при этом кисть руки также погружается в операционную рану по своей ширине и загораживает операционное поле, а режущий конец скальпеля образует довольно длинное плечо рычага, что затрудняет надежную фиксацию его в руке, а следовательно, и контроль направления разреза, при том, что визуализация его также затруднена. Кроме того, при этом способе трудно контролировать глубину разреза, т.к. режущая часть скальпеля находится под углом к рассекаемой поверхности и ничем не ограничена. Целью изобретения является надежная фиксация скальпеля в руке, хорошая визуализация операционного поля и контроль за глубиной разреза. Для достижения этой цели скальпель помещают на ладонной поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом приблизительно в 30 o к рассекаемой поверхности и фиксируют к ним ладонной поверхностью большого пальца - позиция "пилы". Сущность изобретения поясняется фиг. 1 - 4, где фиг. 1 - способ держания скальпеля в позиции "смычка"; фиг. 2 - в позиции "столового ножа"; фиг. 3 - в позиции "писчего пера" и фиг. 4 - по предложенному способу, в позиции "пилы". Способ осуществляют следующим образом. Скальпель помещают его наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30 o к рассекаемой плоскости, при этом мизинец располагают за безымянным пальцем, а длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля. Данная позиция позволяет надежно фиксировать скальпель в руке даже при его высоком держании при большой толщине подкожной жировой клетчатки, а также погружать кисть руки в рану по сагитальной плоскости, т.е. наименьшим размером, что позволяет визуализировать линию разреза на всем ее протяжении. Предложенным способом было произведено более 500 нижних лапаротомий при гинекологических операциях и во всех случаях был получен ровный разрез в нужном направлении. Пример 1. Больная Д., 43 года, история болезни N ..., диагноз: рак шейки матки 1б стадии, гистологически - плоскоклеточный рак. Выполнена расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, при этом нижняя срединная лапаротомия от лобка до 3-4 см выше пупка с обходом его слева была произведена предлагаемым способом, при зашивании раны получился ровный разрез в виде знака вопроса. Пример 2. Больная В. , 32 года, история болезни N ..., диагноз: киста правого яичника. Произведено удаление правых придатков матки, при этом нижняя срединная лапаротомия от лобка до пупка произведена точно по средней линии, шов при зашивании получился ровным. Пример 3. Больная А., 56 лет, история болезни N ..., диагноз: рак яичников III стадии. Произведена экстирпация матки с придатками, при этом нижняя продольная трансректальная лапаротомия от лобка до пупка на 1-2 см левее его произведена предлагаемым способом, при ушивании раны получена прямая линия разреза с ровными краями. Предложенный способ в сравнении с аналогами и прототипом имеет следующие преимущества: - позволяет уверенно контролировать направление движения скальпеля по всей длине разреза; - хорошо визуализировать операционное поле; - контролировать глубину разреза; - получить прямой разрез с ровными краями в любом нужном направлении. Литература 1. Кованов В.В. и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1995. -400 с., ил.

Формула изобретения

Способ держания скальпеля, включающий фиксацию его пальцами, отличающийся тем, что скальпель помещают его наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30 o к рассекаемой плоскости, при этом мизинец располагают за безымянным пальцем, а длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля.



 

Пожалуйста, поделитесь этим материалом в социальных сетях, если он оказался полезен!